Перфорація стравоходу


Причинами перфорації стравоходу можуть бути пошкодження стінки сторонніми тілами , а також травма при бужування та ендоскопічних маніпуляціях .
Ятрогенні ушкодження найчастіше обумовлені технічними похибками : проведенням езофагоскопії без наркозу , прямим бужуванням «наосліп » при Рубцевих стенозах , грубими маніпуляціями і насильством при витяганні сторонніх гел та ін

Клінічна картина при перфорації стравоходу

Виразність і характер клінічних проявів залежать від рівня перфорації , розмірів його і термінів, що пройшли з моменту травми. Найбільш важка картина відзначається при перфорації грудного відділу стравоходу через швидке залучення у запальний процес клітковини середостіння. У перші години діти стають неспокійними , скаржаться на загрудінні болі або болі в спині , з’являються крекчуче дихання , задишка , швидко підвищується температура до високих цифр. Потім збудження може змінюватися млявістю і байдужістю , наростають ознаки токсикозу і серцево – судинної недостатності. При пошкодженнях , що проникають у плевру , симптоми шоку і дихальної недостатності більш виражені через розвиток пневмотораксу . Нерідко при пошкодженні грудного відділу стравоходу на шиї визначається крепітація внаслідок проникнення повітря в підшкірну клітковину шиї.

При перфорації шийного відділу стравоходу загальні симптоми виражені в меншому ступені . Діти скаржаться на біль в області шиї , ковтання утруднене , з’являється гіперсалівація , підвищується температура. Дуже швидко в області шиї з’являються припухлість , набряклість , крепітація . Згодом інфільтрація м’яких тканин наростає і розвивається гнійний процес . Перфорації абдомінального відділу стравоходу відбуваються рідко , супроводжуються болями в епігастрольной області та розвитком перитоніту.

Виразність і швидкість наростання місцевих і загальних симптомів при перфораціях на будь-якому рівні багато в чому залежить від розмірів перфоративного отвору . Якщо в перші години клініка визначається больовим фактором , то в подальшому вона обумовлена ​​розвитком запально- гнійного процесу ( медіастиніту ) . Залежно від розмірів перфоративного отвору останній може бути відмежовані або розлитим . При відмежованому медіастиніті з формуванням абсцесу загальний стан дитини стабілізується , хоча симптоми гнійної інтоксикації досить виражені. Розвиток розлитого медіастиніту і флегмони середостіння супроводжується швидко прогресуючим погіршенням загального стану з наростаючими ознаками токсикозу .

При підозрі на перфорацію стравоходу необхідно екстрене рентгенологічне дослідження. При рентгеноскопії у випадках перфорації грудного відділу стравоходу визначається розширення тіні середостіння , наявність повітря у вигляді смуг просвітління , які найкраще виявляються по контуру серця. У дітей молодшої вікової групи повітря легко розшаровує клітковину , огортає контури вилочкової залози і поширюється на шию.

Локалізацію і розміри ушкодження уточнюють рентгенологічним дослідженням стравоходу з контрастною речовиною ( йодо – Ліпол ) в горизонтальному положенні дитини . Затікання контрастної речовини в клітковину середостіння слід розцінювати як свідчення махроперфораціі . Непрямим симптомом перфорації може бути затримка контрастної речовини на певному рівні.

Лікування при перфорації стравоходу

Тактика при перфораціях стравоходу індивідуальна і залежить від розміру і рівня перфоративного отвори , часу, що пройшов з моменту травми , а також стану стінки стравоходу і навколишніх тканин. При мікроперфорацію показана консервативна терапія ( протишокова і антибактеріальна ) , з виключенням живлення через рот. Хворому накладають гастро – стому , хоча в сумнівних випадках або при помірних клінічних симптомах можна вдатися до годівлі через тонкий поліетиленовий зонд, введений через носовий хід в шлунок.

При макроперфораціях у строки до 1 добу показано екстрене хірургічне втручання з ушиванням перфоративного отвору . У випадках перфорації рубцево зміненого стравоходу і поганий його прохідності слід віддати перевагу резекцію стравоходу з виведенням на шию пересеченного орального кінця і ушиванням дистального . У середостіння вводять дренажну трубку .

При надходженні хворого в терміни після 1 сут тактика визначається не стільки розмірами пошкодження , скільки вираженістю і формою гнійних ускладнень. Флегмони в області шиї дренують широким розрізом . При обмежених абсцесах середостіння лікування починають з пункцій та санації абсцесу , у разі неефективності порожнину абсцесу дренують . Оптимальною при розлитих медіастиніту є широка медіастинотомія із санацією середостіння і наступним дренуванням . Після ушивання рани грудної стінки дренажну трубку виводять через окремий розріз , здійснюють активну аспірацію з проточним промиванням розчинами антисептиків та антибіотиків. Якщо при макроперфораціі запальний процес в середостінні після медіасгінотоміі приймає затяжний перебіг і супроводжується формуванням стравохідно – шкірного свища , необхідно усунути реинфицирование . Останнє може бути пов’язано як з затекло слини і слизу , так і з закиданням шлункового вмісту внаслідок розвивального шлунково – кишкового реф- люкса. Тому може виникнути необхідність у перетині стравоходу на шиї з ушиванням аморального кінця і виведенням на шкіру орального ( шийна езофагостоми ) . За наявності рефлюксу вдаються до накладання подвійний гастростоми : одну трубку вставляють у шлунок для декомпресії , іншу проводять у дванадцятипалу кишку для годування.

Comments are closed.