Переломовивихі кісток передпліччя : переломи кісток типу Монтеджи і Галеацці


Перелом діафіза однієї з кісток може поєднуватися з вивихом головки іншої кістки передпліччя.
При цьому розривається кільцеподібна зв’язка , що охоплює шийку вивихнутої кістки. Зустрічаються два види таких пошкоджень :

1 ) перелом верхньої або середньої третини діафіза ліктьової кістки і вивих головки променевої кістки – пошкодження Монтеджи ;

2 ) перелом середньої чи нижньої третини діафіза променевої кістки і вивих головки ліктьової кістки – пошкодження Галеацці .

Переломи кісток типу Монтеджи і Галеацці відносяться до розряду найбільш важких пошкоджень передпліччя і часто повністю не розпізнаються – проглядається вивих головки . Це призводить до вираженого обмеження функції , деформації та девіації кисті.

Тому при типової локалізації перелому діафіза однієї з кісток необхідно з особливою ретельністю обстежити область головки іншої кістки передпліччя.

Пошкодження типу Монтеджи

Пошкодження типу Монтеджи найчастіше виникає при відображенні удару палиці з порушеного вгору і зігнутому під кутом 90 ° в ліктьовому суглобі передпліччя – « що відображає » перелом (рис. 185 , а ) , а також при падінні на землю.

Розрізняють згинальний і розгинальний типи перелому ліктьової кістки з вивихом головки променевої кістки ( рис. 185 , б).

Рис . 185 . Перелом Монтеджи . а – механізм « парирує » перелому ; 6 – згинальний ; в- розгинальний .

Згинальний перелом зустрічається набагато рідше разгибательного . При разгибательном переломі типу Монтеджи кут між відламки ліктьової кістки відкритий в тильну сторону , головка променевої кістки зміщується в долонну сторону. При цьому може пошкодитися променевої нерв. При сгибательном переломі головка променевої кістки вивіхівается в тильну сторону , а кут між відламками відкритий в долонну сторону. В результаті м’язової тракції настає зсув по довжині.

Клініка . При огляді наголошується характерна деформація кінцівки , яка полягає в помітному викривленні заднього контуру передпліччя , вкороченні пошкодженого передпліччя. При пальпації визначаються порушення цілості гребеня і локальна болючість місця перелому ліктьової кістки.

При пальпації області голівки променевої кістки відзначаються різка болючість і зсув головки . У разі сгибательного перелому вона легко пальпується на задній поверхні ліктьового суглоба. Тут же визначається симптом пружного опору . При разгибательном переломі пропальпировать головку променевої кістки значно важче. Зсув головки в долонну сторону призводить до обмеження згинання в ліктьовому суглобі. Різке порушення рухової функції передпліччя доповнює клінічну картину.

При огляді необхідно перевірити , чи немає порушень іннервації з боку променевого нерва. Рентгенографія в двох проекціях з обов’язковим захопленням ліктьового суглоба уточнює характер пошкодження і ступінь зміщення відламків.

Лікування . При сгибательном переломі типу Монтеджи релоніровать відламки ліктьової кістки вдається досить добре. Репозицію необхідно проводити під внутрішньокістковий , провідниковим знеболенням або під наркозом , так як сильні м’язи передпліччя , швидко скорочуючись , міцно утримують відламки в зміщеному по довжині стані. Виправлено виробляє хірург з одним або двома помічниками.

Хворого укладають на стіл. Один помічник здійснює протівотягу за плече , другий – витягування кінцівки за кисть. Точної репозиції перелому ліктьової кістки легше домогтися при розігнути положенні кінцівки. Одночасно хірург тисне своїм I пальцем або кистю на вивихнуту в тильну сторону головку променевої кістки в напрямку ззаду наперед і зверху вниз (по осі променевої кістки). Іншою рукою хірург придавлює область ліктьової ямки , надаючи протидію . Зазвичай головка променевої кістки легко вправляється. Виправлено супроводжується легким клацанням встала на місце головки променевої кістки. При безперервно утримуючому витягненні проводиться тиск на дистальний уламок ліктьової кістки в напрямку ззаду наперед .

Після вправляння уламків на кінцівку , розігнуту в ліктьовому суглобі , в положенні супінації накладають тильну гіпсову лонгету від головок п’ясткових кісток до пахвовій западини. Точність репозиції контролюють рентгенограмами , виробленими в двох проекціях. А. В. Каплан рекомендує гіпсову Лонгету – циркулярну пов’язку накладати на випрямлену кінцівку на 3-4 тижнів , після чого передпліччя в 2-3 прийоми переводиться в зігнуте до 90 ° становище.

Виправлено разгибательного переломовивіхі типу Монтеджи так само, як і сгибательного , необхідно проводити при хорошому знеболюванні . Репозицію виробляють вручну або за допомогою апарату Соколовського. Помічники здійснюють тягу за кисть і протівотягу за плече. Передпліччя в положенні повної супинации зігнуте в ліктьовому суглобі під кутом 90 °. Виправлено переломовивіхі починають з вправляння вивихнутої кпереди і назовні головки променевої кістки шляхом тиску на неї великим пальцем в напрямку спереду назад. Одночасно в тому ж напрямку роблять тиск на дистальний кінець проксимального уламка ліктьової кістки. Помічник , який здійснює тракцию передпліччя за кисть , згинає його в ліктьовому суглобі під кутом 60 °.

Після цього на кінцівку накладають гіпсову пов’язку від основи пальців до верхньої третини плеча , постійно утримуючи передпліччя в положенні супінації . Проводять рентгенологічний контроль за станом відламків. Через 4-5 тижнів гіпсову пов’язку знімають і накладають нову , фіксуючу нове положення кінцівки : передпліччя зігнуте в ліктьовому суглобі під кутом 90-100 °; йому має бути надано положення , середнє між пронація і супінація . Іммобілізація триває 8-12 тижнів , після чого хворому призначають фізіотерапію , масаж і обов’язково активні і пасивні рухи в ліктьовому суглобі. Працездатність відновлюється через 14-18 тижнів .

Якщо одномоментна репозиція не вдалася , що часто буває при розриві кільцеподібної зв’язки , і при интерпозиции м’яких тканин , необхідно вправити оперативним шляхом – зробити остеосинтез ліктьової кістки і вправити головку променевої кістки. Пошкодження променевого нерва є абсолютним показанням до оперативного вправляння головки променевої кістки. Оперативний метод лікування розгинальних переломів типу Монтеджи має переваги перед закритим способом і дає гарні результати.

Заднелатеральном доступом оголюють місце перелому ліктьової кістки. При зігнутою в ліктьовому суглобі руці проводиться спроба закритого вправлення головки променевої кістки. Якщо головка знову вивіхівается , її необхідно зафіксувати , пошивши або відновивши розірвану кольцевидную в’язку . Поднадкостнично оголюють місце перелому ліктьової кістки. Отломки репоніруют і фіксують інтрамедулярним введенням стрижня Богданова , проведеного через верхівку ліктьового відростка. Окаймляючу шийку променевої кістки фасциальні смужку туго натягують і зшивають після вправляння голівки.

Ряд авторів кольцевидную зв’язки не зшивають і не відновлюють , а пропонують головку променевої кістки фіксувати спицею Кіршнера до ліктьової кістки. Спицю видаляють через 2-3 тижнів .

У деяких випадках операцію проводять за допомогою кісткових трансплантатів ( ауто- чи гомотрансплантата ) . Трансплантати розташовують з боків ліктьової кістки на рівні перелому. Рану пошарово вшивають , після чого накладають гіпсову пов’язку від основи пальців до верхньої третини плеча. Передпліччя , зігнуте під кутом 90 ° в ліктьовому суглобі , фіксують на 12-14 нед до повного зрощення ліктьової кістки. Працездатність відновлюється через 14-16 тижнів .

Пошкодження типу Галеацці

Перелом променевої кістки в середній або нижній третині діафіза з розривом дистального радіоульнарного зчленування і вивихом головки ліктьової кістки виникає як від прямої , так і від непрямої травми . Променева кістка ламається в найбільш слабкому місці ( область кривизни ) . Фрагменти променевої кістки зміщуються під кутом , відкритим в тильну сторону , і настає вивих ліктьової кістки в радіо- ульнарном зчленуванні в долонну сторону – розгинальний перелом (рис. 186). При сгибательном переломі кут між відламками відкритий в долонну сторону , а головка променевої кістки зміщується в тильну сторону. Цей варіант перелому Галеа – цці зустрічається рідше. Клініка . В області перелому променевої кістки і лучезапястного суглоба визначається деформація , обумовлена ​​зміщеними фрагментами променевої та ліктьової кісток. Пальпація виявляє порушення осі променевої кістки і зміщену в тильно – ліктьову або долонно- ліктьову сторону головку ліктьової кістки. Навантаження по осі передпліччя болюча. Пронаційний і супінаціонние руху неможливі. При натисканні на головку ліктьової кістки вона легко вправляється і знову вислизає при рухах передпліччя. Для уточнення діагнозу необхідні рентгенограми передпліччя у двох проекціях із захопленням лучезапястного суглоба.

Рис . 186 . Пошкодження Галеацці . Схема зміщення відламків.

Лікування . Одномоментна репозиція уламків і усунення вивиху головки ліктьової кістки вдаються вкрай рідко. При невдалій спробі показано оперативне лікування , мета якого полягає в міцної фіксації відламків променевої кістки металевими конструкціями. Після міцної фіксації променя приступають до вправляння вивиху ліктьовий кістки. Якщо голівка вивіхівается повторно , необхідно фіксувати її спицею Кіршнера або резецировать . Після операції на кінцівку накладають гіпсову пов’язку від основи пальців до верхньої третини плеча на 8-10 нед. Іммобілізацію кінцівки здійснюють у зігнутому в ліктьовому суглобі положенні до 90 ° , передпліччя -в положенні , середньому між пронація і супінація . Рухи пальцями і в плечовому суглобі призначають з перших днів після операції.

Після зняття гіпсу зазвичай спостерігається виражена атрофія м’язів передпліччя і кисті , тому після зняття гіпсової пов’язки хворим призначають фізіотерапевтичне лікування , масаж і обов’язково лікувальну гімнастику. Працездатність відновлюється через 10-12 тижнів .

Comments are closed.