Печінка.

Печінка (hepar) – непарний орган черевної порожнини, найбільша залоза в організмі людини, що виконує різноманітні функції. У печінці відбувається знешкодження токсичних речовин, що надходять в неї з кров’ю з шлунково-кишкового тракту; у ній синтезуються найважливіші білкові речовини крові, утворюються глікоген, жовч; печінка бере участь в лімфоутворення, грає істотну роль в обміні речовин.

АНАТОМІЯ
Печінка розташована у верхньому відділі черевної порожнини праворуч, безпосередньо під діафрагмою. Верхня її межа спереду проходить дугоподібно. По правій середній пахвовій лінії вона знаходиться на рівні десятого межреберья, по правій среднеключичной і окологрудінной лініях – на рівні хряща VI ребра, по передній серединній лінії – біля основи мечоподібного відростка, по лівій окологрудінной лінії – біля місця прикріплення хряща VI ребра. Ззаду верхня межа печінки відповідає нижньому краю тіла IX грудного хребця, по паравертебрально лінії – десяти межреберью, по задній пахвовій лінії – сьомого межреберью. Нижня межа печінки спереду проходить по правій реберної дузі до місця з’єднання IX-VIII ребер і далі по поперечної лінії до місця з’єднання хрящів VIII-VII лівих ребер. Нижня межа печінки ззаду по задній серединній лінії визначається на рівні середини тіла XI грудного хребця, по паравертебрально лінії – на рівні XII ребра, по задній пахвовій лінії – на рівні нижнього краю XI ребра. Знизу печінки стикається з правим вигином ободової кишки і поперечної ободової кишкою, правою ниркою і надниркових залоз, нижньої порожнистої веною, верхньою частиною дванадцятипалої кишки і шлунком.

Печінка є паренхіматозним органом. Маса її у новонародженого становить 120-150 г, до 18-20 років вона зростає в 10-12 разів і у дорослої людини досягає 1500-1700 м. В ній розрізняють дві поверхні: верхню (діафрагмальну) і нижню (вісцеральну), які відокремлюються одна від одної нижнім краєм печінки. Діафрагмальна поверхня опукла, праворуч має вигляд півкулі. Вісцеральна поверхню печінки відносно рівна, розділяється двома поздовжніми і однією поперечною борозною на 4 частки: праву, ліву, квадратну і хвостату та відходять від неї двома відростками (правим – хвостатим і лівим сосочкові). У передньому відділі правої поздовжньої борозни, яка називається ямкою жовчного міхура, розташований жовчний міхур, по заднім відділом цієї борозни (борозна порожнистої вени) проходить нижня порожниста вена. У передній частині лівої поздовжньої борозни (щілина круглої зв’язки) знаходиться кругла зв’язка печінки, в задній частині (щілина венозної зв’язки) лежить фіброзний тяж – залишок зарослого венозного протоку. У поперечному поглибленні (воротах печінки) розташовуються ворітна вена, власна печінкова артерія, загальний печінковий проток (див. Жовчні протоки), лімфатичні судини і вузли, печінковий нервове сплетіння. Печінка з усіх боків за винятком задньої частини її діафрагмальної поверхні покрита очеревиною, яка, переходячи на сусідні органи, утворює ряд зв’язувань (серповидну, вінцеву, праву і ліву трикутні, печінково-ниркову, печінково-шлункову), складових фіксує апарат печінки.

Кров надходить в печінку по власної печінкової артерії – гілки загальної печінкової артерії, що виходить з чревного стовбура, і по ворітній вені. Відтік крові з печінки відбувається по печінковим венах, що впадає в нижню порожнисту вену. Лімфа з печінки відтікає через регіонарні лімфатичні вузли в грудну протоку. Іннервація печінки (симпатична, парасимпатична, чутлива) здійснюється печінковими нервовими сплетеннями.

Гістології
Основу паренхіми печінки складають печінкові часточки, що мають форму високих призм, діаметром 1-1,5 мм і висотою 1,5-2 мм (в печінку людини міститься близько 500 000 часточок). Часточки складаються з печінкових клітин – гепатоцитів. Між рядами гепатоцитів проходять кровоносні капіляри і жовчні проточки. Кровоносні капіляри є розгалуженнями гілок ворітної вени і печінкової артерії. Капіляри впадають у центральну вену, яка несе кров в междольковие вени і в кінцевому підсумку – в печінкові вени. Стінки кровоносних капілярів вистелені ендотеліоцитами і зірчастими ретикулоендотеліоцитами (клітинами Купфера). Капіляри оточені вузькими перікапіллярнимі просторами (простору Дисс), заповненими плазмою; вони сприяють транскапіллярний обмін. Часточки відділені одна від одної сполучнотканинними прошарками – междольковой сполучною тканиною (так звані портальні поля), в якій проходять междольковие вени (гілки ворітної вени), междольковие артерії (гілки печінкової артерії) і междольковие жовчні протоки, в які впадають жовчні проточки. Междольковие жовчні протоки зливаються в більші, впадають в лівий і правий печінкові протоки, які формують загальний печінковий проток.

З урахуванням особливостей розгалуження ворітної вени і печінкової артерії і ходу жовчних проток в печінці виділяють 8 сегментів: в правій половині – передньонижні, передневерхній, задненіжнем, задневерхней і правий, в лівій – задній, передній і лівий. Зовні печінка покрита тонкою фіброзною оболонкою (так званої капсулою печінки), яка, з’єднуючись з междольковой сполучною тканиною, утворює сполучнотканинний каркас печінки. В області воріт печінки фіброзна оболонка товщає і, оточуючи кровоносні судини і жовчні протоки, входить у ворота печінки під назвою околососудістий фіброзної капсули (капсули Гліссона).

ФІЗІОЛОГІЯ
До найважливіших тісно пов’язаним між собою функцій печінки відносяться общеметаболіческая (участь у проміжній обміні), екскреторна і бар’єрна.

Печінка є найважливішим органом, що здійснює синтез білків. В ній утворюється весь альбумін крові, основна маса факторів згортання, білкові комплекси (глікопротеїди, ліпопротеїди) і ін У печінці відбувається і найбільш інтенсивний розпад білків. Вона бере участь в обміні амінокислот, синтезі глютаміну і креатину; майже виключно в П. відбувається утворення сечовини. Суттєву роль відіграє печінка в обміні ліпідів. В основному в ній синтезуються тригліцериди, фосфоліпіди і жовчні кислоти, тут утворюється значна частина ендогенного холестерину, відбувається окислення тригліцеридів і освіта ацетонових тіл; виділювана печінкою жовч має важливе значення для розщеплення і всмоктування жирів у кишечнику. Печінка бере активну участь у проміжній обміні вуглеводів: в ній відбувається утворення цукру, окислення глюкози, синтез і розпад глікогену. Печінка є одним з найважливіших депо глікогену в організмі. Участь печінки в пігментному обміні полягає в утворенні білірубіну, захопленні його з крові, кон’югації і екскреції в жовч. Печінка бере участь в обміні біологічно активних речовин – гормонів, біогенних амінів, вітамінів. Тут утворюються активні форми деяких з цих сполук, відбувається їх депонування, інактивація. Тісно пов’язаний з печінки і обмін мікроелементів, тому печінка синтезує білки, які транспортують в крові залізо, мідь і здійснює функцію депо для багатьох з них.

Екскреторна функція печінки забезпечує виділення з організму з жовчю більше 40 з’єднань, як синтезованих самої печінки, так і захоплених нею з крові. На відміну від нирок вона екскретується також речовини з високою молекулярною масою і не розчинні у воді. До числа речовин, екскретіруемих печінки в складі жовчі, відносяться жовчні кислоти, холестерин, фосфоліпіди, білірубін, багато білки, мідь і ін Утворення жовчі починається в гепатоците, де одні компоненти її виробляються (наприклад, жовчні кислоти), а інші – захоплюються з крові і концентруються. Тут же утворюються парні сполуки (кон’югація з глюкуроновою кислотою та іншими сполуками), що сприяє підвищенню водорозчинності вихідних субстратів. З гепатоцитів жовч надходить в систему жовчних проток, де відбувається подальше її формування за рахунок секреції або реабсорбції води, електролітів і деяких низькомолекулярних сполук.

Бар’єрна функція печінки полягає в оберігання організму від пошкоджуючої дії чужорідних агентів і продуктів метаболізму, збереженні гомеостазу. Бар’єрна функція здійснюється за рахунок захисного і знешкоджують дії печінки. Захисна дія забезпечується неспецифічними і специфічними (імунними) механізмами. Перші пов’язані насамперед із зірчастими ретикулоендотеліоцитами, що представляють собою найважливішу складову частину (до 85%) системи мононуклеарних фагоцитів. Специфічні захисні реакції здійснюються в результаті діяльності лімфоцитів лімфатичних вузлів печінки і синтезованих ними антитіл.

Знешкоджують дію печінки забезпечує хімічне перетворення токсичних продуктів, як надходять ззовні, так і утворюються в ході проміжного обміну. В результаті метаболічних перетворень в печінці (окислення, відновлення, гідроліз, кон’югація з глюкуроновою кислотою або іншими сполуками) зменшується токсичність цих продуктів і (або) підвищується їх водорозчинність, що уможливлює виділення їх з організму.

МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
Велике значення для розпізнавання патології печінки має анамнез. Найбільш характерні скарги на відчуття тиску і біль в області правого підребер’я, гіркоту в роті, нудоту, зниження апетиту, здуття живота, а також на жовтяницю, свербіж шкіри, зміна забарвлення сечі та калу. Можливі зниження працездатності, схуднення, слабкість, порушення менструального циклу та ін При розпиті слід враховувати можливість зловживання алкоголем, інтоксикації іншими речовинами (наприклад, дихлоретаном) або прийому гепатотоксичних лікарських препаратів (наприклад, аміназину, протитуберкульозних засобів). Необхідно встановити наявність в анамнезі інфекційних хвороб, і перш за все вірусного гепатиту.

Пальпація печінки є важливим методом клінічного обстеження. Вона проводиться як в положенні хворого стоячи, так і в положенні лежачи на спині, в окремих випадках – на лівому боці. У нормі в положенні лежачи на спині при розслаблених м’язах живота печінки звичайно пальпується відразу під реберної дугою по правій среднеключичной лінії, причому при глибокому вдиху її нижня межа опускається на 1-4 см. Поверхня печінки гладка, нижній (передній) край злегка загострений, рівний , безболісний. Низьке розташування нижнього краю печінки вказує на її збільшення або опущення, що можна диференціювати за допомогою перкуторного визначення верхньої межі. При пальпації печінки слід прагнути простежити весь її нижній край, тому збільшення печінки може бути вогнищевим, наприклад при пухлині. При венозному застої і амілоїдозі край печінки буває округлим, при цирозі печінки – гострим. Горбиста поверхня печінки визначається при осередковому ураженні, наприклад пухлини, крупновузловим цирозі. Консистенція печінки в нормі м’яка; при гострому гепатиті і венозному застої – більш щільна, еластична; при цирозі печінки – щільна, нееластична; при пухлинній інфільтрації – кам’яниста. Помірна болючість печінки при пальпації спостерігається при гепатиті, сильна хворобливість – при гнійних процесах. Важливе значення має визначення розмірів селезінки, тому при деяких захворюваннях печінки вона може бути збільшена.

Перкусія дозволяє орієнтовно встановити межі печінки, виявити асцит.

Біохімічні методи дослідження часто є основними в діагностиці захворювань печінки. Для вивчення пігментного обміну визначають вміст у сироватці крові білірубіну та його фракцій. З ензимологічні тестів використовують визначення в сироватці крові так званих індикаторних ферментів (аланінамінотрансферази та ін), підвищення активності яких свідчить про пошкодження гепатоцитів, екскреторних ферментів (лужної фосфатази та ін), активність яких підвищується при холестазі, а також синтезованих в печінці секреторних ферментів (холінестерази та ін), зниження активності яких вказує на порушення функції печінки. Широке застосування знаходять коагуляційні проби (передусім тимолова і сулемовая).

Для дослідження знешкоджуючих функції печінки застосовують пробу Квик – Питель, засновану на визначенні кількості виділилася з сечею гіпурової кислоти, що утвориться в печінці з бензойнокіслого натрію при його введенні в організм. Зменшення утворення гиппуровой кислоти може спостерігатися при ураженні печінкової паренхіми. З цією ж метою застосовують пробу з антипірином, за швидкістю виділення якого з організму також оцінюють функціональний стан органу. Для оцінки метаболічної функції печінки використовують визначення вмісту в сироватці крові білкових фракцій, факторів згортання крові, аміаку, сечовини, ліпідів, заліза та ін Функціональний стан печінки оцінюють також за допомогою бромсульфаленовой проби.

Імунологічні методи дослідження застосовують для специфічної діагностики вірусних гепатитів (визначення антигенів вірусу і антитіл до них), виявлення аугоіммунних уражень печінки (визначення сенсибілізації імуноцитів або антитіл до власних антигенів печінкових клітин), а також для прогнозування перебігу та результатів ряду захворювань.

Рентгенологічне дослідження печінки включає оглядову рентгенографію (іноді в умовах пневмоперитонеума), що дозволяє судити про розміри і форму печінки. Судинну систему печінки досліджують за допомогою ангіографії (целіакографія, гепатікографіі, портографіі та ін), стан внутрішньопечінкових жовчних шляхів – за допомогою черезшкірної чреспеченочной холангіографії і ендоскопічної ретроградної панкреатохолангіографіі. Високоінформативним методом є комп’ютерна томографія.

Велике значення в діагностиці дифузних захворювань печінки має прижиттєве морфологічне дослідження її тканини, отриманої за допомогою пункційної біопсії. Оцінка величини і форми органу, характеру його поверхні можлива при лапароскопії, в процесі якої при вогнищевих ураженнях може бути проведена прицільна біопсія. Значне місце в ряду інструментальних досліджень займають також ультразвукова діагностика та радіонуклідна діагностика, яка включає радіометри, радіографія, сканування. Знаходить застосування реогепатографія – метод, заснований на реєстрації опору тканини П. проходить через неї змінному електричному струму високої частоти (20-30 кГц). Коливання опору, які реєструвалися за допомогою реографії, обумовлені змінами кровонаповнення органу, що використовується при діагностиці дифузних уражень печінки.

ПАТОЛОГІЯ
Симптоматика захворювань печінки відрізняється великою різноманітністю, що пов’язано з багатогранністю її функцій. При дифузних ураженнях печінки на перший план виступають ознаки печінково-клітинної недостатності. Найбільш характерними є диспептичний синдром, що проявляється зниженням апетиту, сухістю та гіркотою в роті, спрагою, збоченням смаку, непереносимістю жирної їжі та алкоголю; астенічний синдром, який характеризується слабкістю, зниженням працездатності, порушенням сну, пригніченим настроєм та ін; жовтяниця; геморагічний синдром; підвищення температури тіла. При тривалій печінково-клітинної недостатності з’являються ознаки порушення обміну речовин, зокрема вітамінів: сухість шкіри, погіршення зору в темряві і ін, а також симптоми, пов’язані з накопиченням в організмі вазоактивних речовин – дрібні телеангіектазії, що розташовуються звичайно на обличчі, шиї, руках , пальмарная еритема (симетрична плямиста гіперемія кінчиків пальців і долонь), зниження маси тіла, аж до виснаження, ендокринні розлади, що проявляються порушенням менструального циклу у жінок, атрофією яєчок, зниженням статевого потягу, імпотенція, жіночим типом оволосіння і гинекомастией у чоловіків. При багатьох захворюваннях печінки розвиваються симптоми холестазу та портальної гіпертензії. Часто виникають почуття важкості, тиску і болю в правому підребер’ї, обумовлені розтяганням фіброзної оболонки внаслідок збільшення печінки (при її запаленні, застої крові) або її безпосереднього ураження.

Вади розвитку включають аномалії положення печінки, до яких відносяться лівосторонній розташування органу або його зміщення, ектопія печінкової тканини (наявність додаткових часток, розташованих в стінці жовчного міхура, надниркових і ін). Зустрічаються аномалії форми печінки, а також гіпоплазія або гіпертрофія всій печінки або однієї з її часткою, відсутність органу (агенезія). Вади розвитку печінки (за винятком несумісного з життям відсутності печінки) протікають, як правило, безсимптомно і лікування не вимагають.

Пошкодження печінки можуть бути закритими і відкритими (при проникаючих пораненнях грудей і живота), ізольованими, поєднаними (одночасне пошкодження інших органів). Закриті пошкодження печінки є результатом прямого удару в живіт. При цьому можуть виникати різні по формі, напрямку і глибині розриви органу. У випадках патологічного зміни печінкової тканини, що спостерігається при малярії, алкоголізмі, амілоїдозі та ін, навіть незначна травма може привести до розриву печінки. Розрив капсули печінки може відбутися через кілька діб після травми внаслідок розтягування її скопилася кров’ю (двухмоментно розрив печінки). У клінічній картині при розривах печінки превалюють симптоми шоку, внутрішньочеревної кровотечі, перитоніту. Тяжкість стану швидко наростає і призводить до летального результату.

Травма може супроводжуватися утворенням невеликої подкапсульной гематоми печінки, що має в разі припинення кровотечі більш сприятливий перебіг: відзначаються біль і помірна болючість при пальпації в області печінки, стан хворих зазвичай задовільний. Скупчилася під капсулою кров поступово розсмоктується. Якщо кровотеча продовжується, відзначається наростання гематоми, печінка збільшується, температура тіла підвищується до субфебрильних цифр, з’являється иктеричность шкіри та склер, лейкоцитоз. На 3-13-у добу після травми може також відбутися розрив капсули печінки, що супроводжується сильними болями в правому підребер’ї. Кров при цьому виливається у вільну черевну порожнину, що проявляється симптомами внутрішньочеревної кровотечі і перитоніту. Центральні гематоми печінки протікають клінічно безсимптомно і в ряді випадків залишаються нерозпізнаними. Нерідко через кілька місяців після травми на їх місці внаслідок інфікування та здавлення навколишнього паренхіми утворюються травматичні кісти, абсцеси і вогнища некрозу тканини печінки. У хворих підвищується температура тіла (до 38 ° і вище), з’являються озноби, пітливість, іктеричність склер і шкіри, анемія, гемобілія (кров у жовчі), пов’язана з надходженням крові з гематоми в пошкоджені внутрішньопечінковий жовчні протоки, мелена, кривава блювота.

Відкриті пошкодження печінки, які можуть спостерігатися при колото-різаних і вогнепальних ранах, бувають наскрізними, сліпими та дотичними. Зона пошкодження печінки при колото-різаних ранах обмежена межами ранового каналу. Вогнепальні рани характеризуються множинними розривами паренхіми печінки, у зв’язку з чим вогнепальні поранення супроводжуються важким шоком, кровотечею і значно більш важким станом постраждалих. Вони, як правило, поєднуються з пошкодженням інших органів грудної та черевної порожнини, що ще більше погіршує стан хворих.

Діагноз відкритих пошкоджень печінки встановлюють на підставі клінічної картини; при цьому враховують локалізацію шкірної рани, проекцію входу ранового каналу при наскрізному пораненні, наявність домішки жовчі в витікаючої крові, виділення з рани шматочків печінкової тканини. Діагностика закритих ушкоджень печінки важка. За допомогою оглядової рентгеноскопії виявляють непрямі ознаки ушкодження печінки – високе стояння купола діафрагми, обмеження її рухливості, переломи ребер. Селективна целіакографія, спленопортографії і умбілікальних портографія дозволяють встановити ушкодження печінкових судин. Важлива роль належить лапароценгезу, лапароскопії, діагностичної лапаротомії. Центральну і подкапсульной гематоми можна виявити при ультразвуковому дослідженні, комп’ютерної томографії.

Лікування закритих і відкритих пошкоджень печінки, як правило, оперативне. Операції повинні виконуватися в екстреному порядку незалежно від тяжкості стану потерпілого; одночасно проводять протишокові і реанімаційні заходи. Вичікувальна тактика можлива тільки при закритих пошкодженнях печінки в разі задовільного стану хворого та відсутності симптомів внутрішньої кровотечі і перитоніту, а також при точно встановленому діагнозі подкапсульной або центральної гематоми.

Оперативне втручання спрямоване на остаточну зупинку кровотечі та желчеистечения. Одночасно видаляють нежиттєздатні ділянки печінки, що попереджає розвиток ускладнень (перитоніту, повторної кровотечі та ін.) Вибір методу операції залежить від характеру і обсягу пошкодження печінки, локалізації рани. Невеликі рани вшивають вузловими або П-образними швами (використовують простий або хромований кетгут), що забезпечують гемо-і желчестаз, більш протяжні і глибокі – спеціальним швом. Для забезпечення гемостазу вшивають і дно рани. При обширних розривах виробляють її тугу тампонаду, вводять гемостатичну губку. У післяопераційному періоді необхідно продовжити протишокову терапію, проводити замісні переливання препаратів крові і кровозамінників, масивну антибіотикотерапію.

При виявленні подкапсульной або центральної гематоми призначають постільний режим і здійснюють активне динамічне спостереження за хворим протягом 2 тижнів в умовах стаціонару. При утворенні на місці центральної гематоми кісти або абсцесу необхідно також оперативне втручання.

Прогноз при обмежених пошкодженнях і своєчасної операції сприятливий, при великих пошкодженнях – серйозний.

ЗАХВОРЮВАННЯ
Дифузні зміни в печінці спостерігаються при таких захворюваннях, як гепатити, в т.ч. гепатити вірусні, спадкові пігментні гепатози і стеатоз печінки, цироз печінки та ін

Печінка уражається також при гемохроматозі, гепатоцеребральной дистрофії, порфіріях, глікогенозах і багатьох інших захворюваннях.

Фіброз печінки (надлишковий розвиток сполучної тканини в органі) як первинний процес спостерігається вкрай рідко. У більшості випадків він супроводжує гепатитам, цирозу та іншим поразок печінки, виникає при деяких інтоксикаціях (наприклад, отруєння вінілхлоридом), може мати вроджений характер. Первинний вроджений фіброз печінки – спадкове захворювання. Клінічно може проявитися в будь-якому віці в основному симптомами внутрішньопечінкової портальної гіпертензії. У діагностиці вирішальне значення має морфологічне дослідження біоптатів печінки. Специфічне лікування відсутнє, лікувальні заходи носять симптоматичний характер і спрямовані на боротьбу з ускладненнями (шлунково-кишковими кровотечами та ін.)

Туберкульоз печінки зустрічається рідко. Збудник інфекції потрапляє в печінку гематогенним шляхом. Найчастіше процес супроводжується утворенням туберкульозних гранульом, наприклад при міліарний туберкульоз, рідше в тканини печінки формуються поодинокі або множинні туберкулеми, які в подальшому можуть піддаватися звапнінню. Можливий розвиток туберкульозного холангіту. У клінічній картині на перший план виступають ознаки основного процесу, печінкова симптоматика мало виражена і непостійна. Можуть спостерігатися жовтяниця, гепато-і спленомегалія. Описані випадки міліарний туберкульоз, що протікає зі значним збільшенням печінки і селезінки, асцитом, печінковою недостатністю. Біохімічні показники крові можуть бути змінені. Діагноз важкий. Існує думка, що туберкульоз печінки зустрічається набагато частіше, ніж діагностується, тому що у багатьох хворих туберкульозне ураження розцінюється як неспецифічне. Важливе значення має прижиттєве морфологічне та бактеріологічне дослідження печінки. Ретроспективне діагностичне значення має виявлення в печінці вогнищ звапніння при рентгенографії. Лікування специфічне. Прогноз, як правило, визначається туберкульозним процесом основної локалізації.

Сифіліс печінки. Ураження печінки можливе як при вторинному, так і при третинному сифілісі. При вторинному сифілісі характерні зміни, аналогічні змінам при гепатиті іншої етіології. Печінка збільшена, щільна, нерідко розвивається жовтяниця, підвищується активність в сироватці крові лужної фосфатази, меншою мірою амінотрансфераз. Третинний сифіліс характеризується утворенням гум, яке може протікати безсимптомно, іноді – з болем у правому підребер’ї і підвищенням температури тіла. Рубцювання гум викликає грубу деформацію печінки, що може супроводжуватись жовтяницею, портальною гіпертензією. При пальпації печінка збільшена, з горбистою поверхнею (нагадує бруківку).

Ураження печінки виявляється і у більшості дітей з вродженим сифілісом. Діагноз встановлюють з урахуванням анамнезу, результатів серологічних досліджень, найбільше значення мають дані лапароскопії з прицільною біопсією, а також позитивний ефект від специфічної терапії.

Паразитарні хвороби. Ураження печінки при більшості паразитарних хвороб не виходить за рамки приховано протікає реактивного гепатиту, самостійне клінічне значення патологічний процес набуває при ехінококозі, амебіазі, фасциолезе, описторхозе, аскаридозі і ряді інших інвазій. Деякі паразити або їх зародки, проникаючи в печінку з потоком крові або по жовчних шляхах, розвиваються і утворюють кісти. Паразитарні кісти поступово збільшуються в розмірах і можуть розриватися, викликаючи паразитарне обсіменіння черевної порожнини. Вони також нерідко нагноюються з формуванням абсцесу печінки. Лікування при утворенні паразитарних кіст оперативне – видалення вмісту кісти і її оболонок, зародків або самих паразитів (при аскаридозі). У разі рецидиву показана повторна операція.

Кісти печінки непаразитарне природи включають щирі і помилкові. Справжні кісти, які розвиваються з дістопірованной зачатків жовчних ходів, на відміну від помилкових кіст вистелені зсередини епітелієм. Вони заповнені прозорим або каламутним вмістом жовтуватого або коричнюватого відтінку, іноді з домішкою жовчі. Справжні кісти печінки в більшості випадків є автономними утвореннями, бувають поодинокими (солітарні) і множинними. Одиночні кісти зазвичай великі, одно-або багатокамерні, містять до декількох літрів рідини: множинні кісти П. частіше невеликого розміру, розташовуються як на поверхні, так і в глибині органа. Такі кісти виявляються і при поликистозе, при якому уражаються також нирки, підшлункова залоза, яєчники. Розташовуючись по поверхні органу, ці кісти іноді звисають у вигляді грон винограду. Вони містять прозору рідину, до складу якої входить альбумін, холестерин, жовчні та жирні кислоти. Справжні кісти розвиваються дуже повільно, симптоматика протягом багатьох років відсутня. Надалі, коли кіста досягає великих розмірів, хворі починають відзначати відчуття тяжкості в правому підребер’ї, іноді помірні болі. Кіста може виявлятися і при пальпації живота. При поликистозе визначається збільшена безболісна печінка. Можливі ускладнення – крововилив у порожнину кісти, нагноєння вмісту, перфорація стінки.

Вкрай рідко зустрічаються кісти печінки, пов’язані з внутрішньопечінкових жовчних проток, що мають вроджений характер. Вони являють собою кістоподобние розширення великих (хвороба Каролі) або дрібних (хвороба Грумбаха – Бурійона – Овєра) внутрішньопечінкових жовчних проток. Клінічно проявляються ознаками холестазу, внутрішньопечінкового холелітіазу, хронічного холангіту. Захворювання ускладнюється сепсисом, освітою печінкових і поддіафрагмальних абсцесів.

Діагноз кіст печінки встановлюють за допомогою сцинтиграфії, ехографії, комп’ютерної томографії. Поверхневі кісти печінки виявляють за допомогою лапароскопії. Кістоподобние розширення можуть бути запідозрені у хворих молодого віку при повторних нападах холангіту, лихоманки. Діагноз підтверджують результатами ретроградної панкреатохолангіографіі, інтраопераційної холангіографії, черезшкірної чреспеченочной холангіографії, ехографії, сканування.

Лікування кіст печінки оперативне – видалення кісти шляхом її вилущування, при необхідності з крайової та сегментарної резекцією печінки. При неможливості радикальної операції накладають анастомоз між її просвітом і шлунково-кишковим трактом (цістоеюностомія). Нагноівшіеся кісту розкривають, спорожняють і дренують. При множинних дрібних кістах і поликистозе проводять резекцію вільної стінки кісти і дренування черевної порожнини. При кістоподобних розширеннях жовчних проток у випадку локального ураження печінки показані лобектомія або сегментектомія органу: при поширеному ураженні – паліативне втручання – цістоеюностомія.

Прогноз сприятливий; при кістах, пов’язаних з внутрішньопечінкових жовчних проток, особливо при поширеному ураженні, – серйозний; летальний результат наступає, як правило, внаслідок печінкової недостатності. При поликистозе можливо рецидивування процесу.

Помилкові кісти утворюються з травматичних гематом печінки, порожнин, що залишилися після видалення ехінококових кіст або розтину абсцесу. Стінки їх зазвичай щільні, іноді звапніння, неспадающій. Внутрішня поверхня, на відміну від істинних кіст, утворена грануляційною тканиною. Порожнина кіст заповнена каламутною рідиною. Клінічно проявляються тільки великі кісти, виступаючі над поверхнею печінки і здавлюють сусідні органи. Рання діагностика утруднена; застосовуються ті ж діагностичні методи, що і при істинних кістах. Лікування у зв’язку з небезпекою розвитку ускладнень (нагноєння, розрив стінки кісти) оперативне – видалення кісти або резекція печінки разом з кістою. При нагноєнні виробляють розтин порожнини кісти і її дренування. Прогноз після операції сприятливий.

Абсцеси печінки у більшості випадків мають бактеріальну природу. Бактеріальні абсцеси частіше виникають при перенесенні збудника інфекції по судинах системи ворітної вени з вогнищ запалення в черевній порожнині (при гострому апендициті, виразковому ентериті, коліті, перитоніті, гнійному холангіті, холециститі деструктивному). Рідше збудник інфекції потрапляє в печінці за системою печінкової артерії з великого кола кровообігу, наприклад при фурункульозі, карбункуле, паротиті, остеомієліті та деяких інфекційних хворобах (наприклад, черевному тифі). Абсцеси печінки можуть виникати вторинно в результаті нагноєння кіст печінки, в т.ч. паразитарних, гематоми, рани, тканин, що оточують чужорідне тіло (наприклад, при осколкових пораненнях), що розпадаються метастазів злоякісних пухлин, туберкульозної гранульоми та ін Можливий перехід запального процесу з сусіднього органу.

Абсцеси печінки бувають поодинокими та множинними (останні зазвичай невеликих розмірів), розташовуються частіше в правій частці печінки. Перші клінічні прояви абсцесу печінки – приголомшливі озноби, що виникають по кілька разів на добу і супроводжуються підвищенням температури тіла до 39 ° і вище, проливним потім, тахікардією (до 120 уд / хв). Через кілька днів з’являється відчуття важкості, розпирання і біль у правому підребер’ї, иррадиирующие в праве надпліччя, подложечную і поперекову області. Пізніше відзначається збільшення печінки, її болючість при пальпації і легкому постукуванні, виникають напруга миші передньої черевної стінки в правому підребер’ї, вибухне правої реберної дуги і згладженість міжреберних проміжків. Спостерігається схуднення, адинамія, з’являється жовтушність шкіри. Характерні високий лейкоцитоз (до 40 × 109 / л) зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, лімфопенія, відсутність еозинофілів, збільшення ШОЕ, альбумінурія, наявність у сечі жовчних пігментів.

Серед ускладнень найбільш важким є перфорація абсцесу у вільну черевну порожнину, що супроводжується розвитком перитоніту, внутрішньої кровотечі. Можливі перфорація абсцесу печінки в поддіафрагмальное простір з утворенням поддиафрагмального абсцесу, в плевральну порожнину – з розвитком емпієми плеври або абсцесу легені. Рідше спостерігається прорив абсцесу печінки в просвіт шлунка, кишечника, жовчного міхура.

Діагноз встановлюють на підставі характерної клінічної картини, даних лабораторного та інструментального досліджень. При паразитарних абсцесах істотну роль відіграють дані епідеміологічного анамнезу (проживання в ендемічному вогнищі), наявність у хворого ознак коліту, а також виявлення паразитів у фекаліях. Рентгенологічними ознаками абсцесу печінки можуть бути високе стояння правого купола діафрагми і обмеження його рухливості, наявність випоту в правій плевральній порожнині (при локалізації абсцесу в лівій половині печінки – зміщення шлунка в області малої кривизни). Локалізацію абсцесу встановлюють за допомогою сцинтиграфії, ультразвукового дослідження, комп’ютерної томографії. Диференціальний діагноз проводять з поддіафрагмальний абсцес, пілефлебіта, осумкованних гнійним плевритом.

Лікування одиночних або нечисленних великих бактеріальних абсцесів печінки оперативне: широке розкриття гнійника, видалення вмісту і дренування утворилася порожнини, промивання її антисептичними розчинами та антибіотиками. Використовують також чрескожную пункцію абсцесу (метод не показаний при наявності в його порожнині секвестрів печінкової тканини, які неможливо видалити через голку). При множинних дрібних гнійниках оперативне лікування протипоказано, в цих випадках вживають масивну медикаментозну терапію, в т.ч. антибіотиками.

Лікування паразитарних абсцесів аналогічно лікуванню бактеріальних абсцесів, виняток становлять амебні абсцеси печінки, при яких специфічне для амебіазу лікування комбінують з щадними хірургічними методами – пункцією абсцесу, евакуацією вмісту та промиванням порожнини еметіна, хлорохіном, антибіотиками. Прогноз серйозний.

Перігепатіт – запалення капсули печінки може розвинутися у зв’язку з ураженням печінки і прилеглих органів (жовчного міхура, очеревини та ін) або у зв’язку з лімфогенним поширенням інфекції з віддалених органів. Він має гострий або хронічний перебіг. Основні його симптоми – неприємні відчуття або болі в області печінки. При утворенні зрощень капсули з сусідніми органами болю стають більш інтенсивними при рухах і струси. У рідкісних випадках можлива поява ознак здавлення жовчовивідних шляхів або прилеглих кровоносних судин. Діагностиці перитоніту допомагає рентгенологічне дослідження, лапароскопія. Лікування спрямоване на основне захворювання; використовують також фізіотерапевтичні процедури, лікувальну фізкультуру.

Ураження судин печінки можуть охоплювати як артеріальну, так і венозну мережу органу. Поразка власне печінкової артерії спостерігається, як правило, при атеросклерозі, вузликовому периартеріїт та ін Воно зазвичай протікає безсимптомно і виявляється лише в разі розвитку ускладнень – розриву аневризми або гострої непрохідності (тромбозу), що в ряді випадків призводить до інфаркту печінки. Причиною останнього може стати також емболія артерії, що виникає при бактеріальному ендокардиті, вадах клапана аорти або мітрального клапана. Розрив аневризми власне печінкової артерії нерідко супроводжується шлунково-кишковою кровотечею, що виявляється кривавою блювотою і меленої, або кровотечею в черевну порожнину з розвитком симптоматики колапсу і перитоніту. Іноді аневризма проривається в ворітну віру, що призводить до формування артеріально-венозного свища і портальної гіпертензії. У зв’язку з швидким наростанням тяжкості стану і труднощами діагностики розрив аневризми зазвичай закінчується загибеллю хворого. Діагностика розірвалася аневризми в зв’язку з безсимптомним перебігом, в т.ч. відсутністю змін функціональних проб П., також важка. Рідко (при великих аневризмах) вдається пальпувати пульсуюче освіту, над яким вислуховується систолічний шум. Найбільше значення мають результати артеріографії. Лікування оперативне.

Інфаркт печінки проявляється раптової болем у правому підребер’ї, хворобливістю і напругою м’язів при пальпації. Великі інфаркти печінки супроводжуються підвищенням температури тіла, швидко наростаючою жовтяницею, лейкоцитозом, збільшенням ШОЕ, зміною функціональних проб, що свідчить про печінкової недостатності. Лікування спрямоване на основне захворювання, печінкову недостатність, вторинну інфекцію.

Велике клінічне значення мають захворювання ворітної вени. Найбільш часто зустрічаються її тромбоз (пілетромбоз), причиною якого більш ніж у половині випадків є захворювання печінки, що призводять до уповільнення портального кровотоку (цироз та ін.) Пілетромбоз зазвичай має хронічний перебіг, проявляється головним чином симптомами портальної гіпертензії. Лікування переважно оперативне. Відносно рідкісним, але тяжким ураженням ворітної вени є пилефлебит. Із захворювань печінкових вен найбільше значення має Бадда – Кіарі хвороба, в основі якої лежить повна або часткова непрохідність печінкових вен.

Ураження внутрішньопечінкових жовчних проток вроджені (атрезія, фокальное розширення, полікістоз) або придбані (первинний склерозуючий холангіт, пухлини та ін) клінічно проявляються в основному симптомами холестазу. Лікування в більшості випадків оперативне.

Професійні ураження печінки виникають у зв’язку з дією різних шкідливих виробничих факторів (хімічних, фізичних, біологічних). Основне значення мають хімічні фактори, тому багато хімічні речовини володіють вираженим гепатотоксичною дією. До них відносяться чотирихлористий вуглець, хлорований нафталін, тринітротолуол, трихлоретилен, фосфор, сполуки миш’яку, органічні сполуки ртуті та ін Вступаючи в організм через шлунково-кишковий тракт, дихальні шляхи, шкіру, вони викликають різні ураження органу – стеатоз, гострий гепатит, іноді з масивними некрозами паренхіми, хронічний гепатит, цироз печінки, злоякісні пухлини. У діагностиці професійних уражень печінки велике значення мають дані анамнезу (контакт з гепатотоксичними речовинами), виявлення однотипних захворювань серед певних професійних груп, результати клініко-лабораторного обстеження. Лікування спрямоване на припинення надходження токсичної речовини в організм, його знешкодження та видалення з організму і проводиться за загальними принципами терапії відповідних форм патології органа. З метою профілактики професійних уражень П. проводять професійний відбір працівників, суворо стежать за дотриманням техніки безпеки і санітарно-гігіенічскіх норм у виробничих приміщеннях.

Пухлини печінки поділяють на доброякісні та злоякісні. Серед доброякісних найбільше клінічне значення мають аденоми, гемангіоми і тератоми. Аденоми можуть розвиватися з печінкових клітин (гепатома або гепатоцелюлярна аденома) та з жовчних проток (холангіома, або холангіоцеллюлярного аденома). Гепатоми зустрічаються переважно у дітей, можуть досягати великих розмірів. Холангіоми зустрічаються значно рідше гепатит і представлені двома макроскопічними формами – солідної (щільною) і кістозної. Аденоми, які досягли досить великої величини, проявляються помірними тупими болями, почуттям важкості в правому підребер’ї. В області печінки пальпується пухлина тугоеластіческой або щільної консистенції, іноді плотнобугрістая, зміщується при диханні разом з печінкою. Гемангіома має гладку або Мелкобугристая поверхню, іноді буває рухлива. Характерними симптомами гемангіоми є зменшення в розмірах пухлини при її здавленні і «шум дзиги» при аускультації. Пухлина відрізняється повільним ростом, однак небезпечна своїми ускладненнями, з яких найбільше значення мають кровотеча при спонтанному розриві пухлини і печінкова недостатність. Тератома зустрічається рідко. Вона містить деривати різних зародкових листків (шкіра, хрящ, тканину мозку та ін), нерідко поєднується з вадами розвитку інших органів травлення, легенів, шкіри. Є випадковою знахідкою при рентгенологічному або ультразвуковому дослідженні черевної порожнини. Лікування доброякісних пухлин оперативне, полягає в їх видаленні (вилущування або висічення). Прогноз в більшості випадків сприятливий.

Серед злоякісних пухлин найбільше значення (1-2% від усіх злоякісних новоутворень) має первинний рак печінки (гепато-і холангіоцеллюлярний). Гепатоцелюлярний рак нерідко розвивається на тлі хронічного гепатиту (відзначена роль вірусу гепатиту В) і особливо (імовірно у 4% хворих) цирозу печінки. Холангіоцеллюлярний рак пов’язують з опісторхозу і клонорхоз; він зазвичай зустрічається в ендемічних вогнищах раку печінки (Тюменська область і Далекий Схід).

Первинний рак печінки характеризується вузловим або дифузним ростом. Клінічна картина складається із загальних і місцевих симптомів. До перших відносяться підвищена стомлюваність, прогресуюча слабкість, анорексія, перекручення смакових відчуттів, схуднення аж до кахексії. У ряду хворих спостерігаються блювота, лихоманка, тахікардія, нерідко виражена анемія. Місцеві симптоми: тиск і відчуття тяжкості, тупий біль у правому підребер’ї та епігастральній ділянці, збільшення печінки. У пізніх стадіях з’являються жовтяниця та асцит. Діагноз ставлять на підставі клінічної картини, даних фізікального дослідження. При вузловому зростанні пальпаторно визначається твердий і горбистий край печінки, при дифузному рості або глибокому розташуванні пухлини може відзначатися лише збільшення або підвищена щільність органу. Велике значення, особливо на ранніх стадіях, мають результати ультразвукового дослідження печінки, комп’ютерної томографії, а також виявлення в сироватці крові альфа-фетопротеїну.

У печінка часто метастазують пухлини інших локалізацій (шлунково-кишкового тракту, молочної залози, легенів, нирок, передміхурової залози та ін). Характер злоякісного ураження печінки (первинне чи метастатичне) встановлюють при морфологічному дослідженні матеріалу патологічного вогнища, отриманого при лапароскопії.

Лікування оперативне – резекція органу. При неоперабельних пухлинах застосовують паліативні втручання: кріодеструкцію пухлини, регіонарний чи системне введення хіміопрепаратів. Прогноз у більшості хворих несприятливий.

ОПЕРАЦІЇ
Операції на печінку відносяться до найбільш складним в абдомінальній хірургії. При пораненнях і вогнищевих ураженнях використовують трансабдомінальні, трансторакальний або комбінований доступ (торакофренолапаротомія), при гнійних захворюваннях – внеполостние підходи. Операції виконують під ендотрахеальний наркозом із застосуванням міорелаксантів.

Резекції печінки виробляють в різному обсязі. Так, при пораненнях печінки з метою видалення нежиттєздатних тканин виробляють крайові резекції органа. При пухлинах показані резекції ураженої частини печінки в межах здорових тканин, при цьому використовують два способи операцій – анатомічний і атиповий. Анатомічні резекції П. включають сегментектомія, лобектомія, гемігепатектомію; їх виконують з попереднім виділенням і перев’язкою елементів портальної тріади – судин і жовчного протока. Атипові резекції здійснюють після попереднього обшивання видаляється ділянки гемостатичними швами. Резекції печінки є складними операціями і пов’язані з великим ризиком у зв’язку з небезпекою профузного кровотечі, що виникає під час операції, і тяжкими ускладненнями в післяопераційному періоді.

У ряді випадків (зокрема, при ураженні воріт печінки і неможливості виконати радикальну операцію) з симптоматичною метою, наприклад для ліквідації жовтяниці, виробляють паліативні втручання, головним чином різні желчеотводящіе операції у вигляді накладення зовнішнього жовчного свища (гепатохолангіостома) або внутрішнього відведення жовчі (холангіогастро – або еюностомія). Застосовують також екстирпацію об’ємних утворень (наприклад, непаразитарне кіст), гепатотомію (розсічення капсули і паренхіми печінки) при невеликих ранах накладають шви. Зростає кількість операцій з пересадки печінки.

У післяопераційному періоді проводять заходи по ліквідації травматичного шоку, а також щодо запобігання метаболічних зрушень (гіпоальбумінемії, гіпоглікемії, гіпопротромбінемії та ін), призначають антибіотики широкого спектру дії та ін Дренажі видаляють на 5-7-й день, тампони – на 10 – 12-й день.

Comments are closed.