Оцінка лихоманки неясного походження


Детально обговоривши клінічні спостереження, доцільно повернутися знову до схеми оцінки хворого з лихоманкою неясного походження. Вельми важливо використовувати при оцінці всю інформацію, яку можна отримати при ретельно зібраному анамнезі. Ця інформація повинна бути не тільки медичною, нерідко анамнез життя і професійний анамнез хворого може містити ключ до правильного діагнозу. Ретельне клінічне дослідження також може дати важливу діагностичну інформацію. Так, наприклад, у хворих з дисемінований туберкульоз при огляді очного дна можна виявити горбки. Про потенційні ускладненнях внутрішньовенних катетерів лікарі зазвичай пам’ятають; катетери можуть бути джерелом лихоманки навіть за відсутності місцевих змін, проте навіть слабке почервоніння або поява незначної кількості гнійного відокремлюваного в області стояння катетара може бути ознакою інфікування у хворого, що знаходиться в стаціонарі. При ректальному дослідженні можна виявити периректальні абсцес або абсцес передміхурової залози. Пролежні часто залишаються непоміченими. Наведені вище ознаки може помітити консультантінфекціоніст, зате він врядли виявить шум над областю серця або зможе пальпувати селезінку, якщо лікар при первинному обстеженні їх не знайшов. При оцінці лабораторних даних від консультанта слід очікувати допомоги в контролі якості проби і в більш детальної інтерпретації результатів звичайних стандартних досліджень (консультант навряд чи запропонує какоелібо нове дослідження для виявлення лихоманки неясного походження, про який не подумав лікуючий лікар). Так, наприклад, консультант може звернути увагу на те, що велика кількість бактерій в сечі викликано неправильним парканом проби, отже, джерело інфекції знаходиться поза сечовивідних шляхів; одночасно консультант може звернути увагу на невелику кількість колоній золотистого стафілокока в посіві сечі, які можуть свідчити про приховану стафілококової інфекції.

Класи мікроорганізмів, здатних викликати лихоманку неясного походження

Бактерія
Гриби

Мікобактерії
Амеби

Актиноміцети
Найпростіші

Спірохети
Паразити

Мікоплазма
Віруси

Хламідії
Некласифіковані

Рикетсії

На підставі даних, отриманих при первинному опитуванні, огляді хворого і лабораторному дослідженні, лікар повинен сформулювати Можливий діагноз або діагностичну гіпотезу. Для полегшення цього завдання можна рекомендувати три методичних принципу. Вони полегшать лікаря пошук додаткових даних, що підтверджують або спростовують робочу гіпотезу, а також допоможуть розробити нові альтернативні гіпотези.

1. Дослідження фізіологічних систем повинно бути максимально повним і вичерпним.
2. Класифікація захворювань (див. табл. Вище) повинна бути уважно вивчена для пошуку інших діагностичних можливостей. Кожен з класів захворювань при необхідності можна додатково деталізувати; наприклад, в категорії інфекційних хвороб (табл. вище) можна встановити ще 13 класів в залежності від збудника (наведені класи необов’язково повинні відображати біологічну класифікацію мікроорганізмів, а скоріше, існуючі типи інфекційних захворювань).
3. Наведену в главі таблицю можливих причин лихоманки неясного походження (див. табл. Вище) можна вивчати тільки після того, як виконані попередні етапи діагностики. Як вже зазначалося вище, найбільш ймовірні причини лихоманки неясного походження, розроблені для загальної популяції, можуть виявитися зовсім нереальними для даного конкретного хворого.

Після того як з урахуванням наведених вище правил сформульована одна або кілька діагностичних гіпотез, необхідно провести дослідження, що підтверджують або спростовують кожну з них. Принцип відбору їх наступний: більш ймовірні діагнози верифікують першими в порівнянні з менш ймовірними, перевагу виявляється менш інвазивним дослідженням. При виборі неінвазивних досліджень слід брати до стягування їх вартість. Сучасні діагностичні методики, наприклад комп’ютерна томографія, знижують діагностичну цінність і доцільність застосування деяких визнаних у минулому методик, наприклад лимфангиографии або лапаротомії при лихоманці неясного походження. Тим не менш, будь-яка сучасна діагностична методика може давати ложіоположітельние і помилково негативні результати, тому немає діагностичних методів, які могли б замінити сумлінне клінічне обстеження і раціональний підхід до діагностики. Якщо діагностичних передумов не виявляється взагалі, то діагностику слід проводити відповідно до поданої вище таблицею можливих причин лихоманки неясного походження, при цьому знову менш інвазивні дослідження повинні передувати більш інвазивним. Спроб пробного лікування краще уникати, так як результат його інтерпретувати дуже складно.

ВИСНОВОК

Незважаючи на численні досягнення сучасної клінічної медицини, діагностика причин лихоманки неясного походження залишається однією з найбільш складних і цікавих завдань для лікаря. Послідовний і строго дисциплінований підхід до діагностики може здатися на перший погляд занадто повільним і чинним як би «в обхід», але в цілому він найбільш ефективний. Остаточну причину лихоманки неясного походження можна встановити у більшості хворих, але, зрозуміло, не у всіх. Якщо у хворого тривала лихоманка неясного походження (більше 2 років), при цьому обстеження не виявляє причини, то, як правило, і в майбутньому за допомогою існуючих методик причину цю виявити не вдасться.

Comments are closed.