Оцінка: клінічні причини плеврального випоту


Емпієма. Попросту кажучи, емпієма – це гній в плевральній порожнині. Іноді при емпіємі рідина не має вираженого гнійного характеру. У цьому випадку про наявність емпієми свідчить позитивний результат бактеріологічного дослідження, незважаючи на серозний характер плевральної рідини. Це можливо на ранніх стадіях захворювання. Причини емпієми різноманітні. Нерідко вона є ускладненням пневмонії, при якій інфекційний процес поширюється на плевру. До поширених патогенним мікроорганізмам відносяться Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, грамнегативні бактерії і анаеробні мікроорганізми. Емпієма може бути наслідком хірургічного втручання, особливо на органах грудної клітки, травми і пневмотораксу.

При надходженні виявляються симптоми основного захворювання. У хворих з пневмонією і емпієма нерідко відзначаються лихоманка, тахікардія і тахіпное. У багатьох є ознаки інтоксикації. Фізикальні симптоми ті ж, що і при плевральному випоті.

Можливий діагноз емпієми ставлять на підставі анамнезу і фізякального обстеження, а підтверджують його результатами плевральної пункції і рентгенографії. При плевральної пункції зазвичай виявляють ексудативний випіт з високим вмістом лейкоцитів (> 10-109 в I л) з нейтрофільнихзрушенням (> 80%). Вміст глюкози в плевральній рідині зазвичай знижено. Зазвичай з плевральної рідини висіваються мікроорганізми, які можна побачити при забарвленні за Грамом.

Випіт може бути вільним або осумкованнимі в момент огляду хворого або стати осумкованнимі пізніше. Під осумкованія розуміють обмеження рідини спайками, виникаючими між пристеночной і легеневої плеврою. Осумкована рідина вільно не рухається і, отже, на бічній рентгенограмі органів грудної клітини, виконаної в положенні лежачи, її розташування не змінюється. Нерідко рідина відмежовується в задній частині плевральної порожнини, де вона має вигляд однорідного, різко окресленого ділянки гомогенної щільності, що займає половину грудної клітки (мал. а). Велику допомогу в диференціальної діагностики осумкованного плеврального випоту і поразок паренхіми нижньої частки легені надає комп’ютерна томографія (рис. б).



Рентгенограма грудної клітини в бічній проекції (а), що демонструє наявність ділянки підвищеної щільності позаду легені (позначено стрілками). При комп’ютерному томографическом сканнірованія (б) виявлено, що ділянка підвищеної щільності являє собою локалізований плевральний випіт (позначений стрілками).

Лікування емпієми включає в себе лікування основного захворювання, зазвичай пневмонії. Якщо отримана при плевральній пункції рідина має виражений гнійний характер, необхідно провести дренування грудної порожнини. Якщо отримана негнійного рідина, що має ознаки емпієми, вибір терапії здійснюють на підставі результатів лабораторних досліджень. Якщо рН плевральної рідини перевищує 7,3, необхідність у специфічної терапії відсутній і слід чекати спонтанного дозволу емпієми під впливом антибактеріальної терапії. Якщо рН плевральної рідини нижче 7,3, для спорожнення плевральної порожнини необхідно закрите дренування. Без дренування можуть розвиватися такі ускладнення, як освіта осумкованного плеврального випоту. При формуванні осумкованного випоту або появі таких ознак інфекції, як лихоманка і озноб, закритий дренаж слід замінити на відкрите дренування з виконанням торакотомии і резекції ребра. У деяких випадках емпієма має хронічний перебіг і існує до тих пір, поки врешті-решт плевральна порожнина не заповниться фіброзної тканиною, в результаті чого утворюється фібриновий панцир, який оточує і фіксує легке. У цих випадках показані більш агресивні хірургічні процедури, наприклад, декортикація легкого і пристеночной плеври.

Мета лікування емпієми полягає в ранньому адекватному опорожнении плевральної порожнини, направленому на прискорення ліквідації інфекції та профілактику хронічних ускладнень – освіти обмеженого випоту, фіброторакса і «панцирного» легені.

Застійна серцева недостатність. Плевральнийвипіт, що виникає в результаті застійної серцевої недостатності, звичайно являє собою транссудат, який утворюється у хворого з клінічними ознаками правошлуночкової і лівошлуночкової серцевої недостатності. Отже, у хворих найчастіше визначаються такі об’єктивні фізикальні симптоми, як набряки, гепатоюгулярний рефлюкс, крепітірующіе хрипи в легенях і лівошлуночкова ритм галона. Плевральнийвипіт зазвичай буває невеликим, однак у хворих з супутніми захворюваннями легенів він може призводити до виражених патологічних симптомів. Найчастіше випіт буває двостороннім; односторонній випіт найчастіше спостерігається праворуч.

Плевральнийвипіт при злоякісних пухлинах. Найбільш поширеними джерелами метастазування в плевру є пухлини легенів молочної залози, шлунка і яєчників. Випіт в результаті метастазування пухлини являє собою невиліковне поразку. Плевральнийвипіт при злоякісної пухлини зазвичай буває масивним. Масивний геморагічний випіт в відсутність травми свідчить про злоякісну природу випоту. При виконанні цитологічного дослідження і плевральної біопсії частота достовірної діагностики становить приблизно 90%.

Інфаркт легені. Плевральнийвипіт після тромбоемболії легеневої артерії, що виникає в результаті інфаркту легені, зазвичай невеликий, двосторонній. Постільний режим, застосування пероральних протизаплідних засобів при таких рентгенологічних ознаках, як базальний інфільтрат в легкому, високе стояння діафрагми з одного боку і невеликий плевральний випіт, змушують припускати інфаркт легені, навіть якщо за результатами дослідження вентиляційно-перфузійного співвідношення при скануванні легень ймовірність цього діагнозу невелика . У хворих з емболією легеневої артерії, не супроводжується розвитком інфаркту легені, плевральний випіт виявляється рідко.

Туберкульозний випіт. Туберкульозний випіт найчастіше виникає без інших рентгенологічних ознак туберкульозу. Випіт, виникає при туберкульозі, найбільш часто є раннім проявом захворювання і, крім того, може бути результатом підвищеної чутливості до туберкуліну. Туберкульозний випіт зазвичай є ексудативним і характеризується мононуклеарного зрушенням. Діагноз залежить від наступних факторів: виявлення кислотостійких паличок в мазку плевральної рідини (<20% випадків); зростання кислотостійких паличок при посіві плевральної рідини (20 – 70%); виявлення казеозних гранульом 125-40%) і Mycobacterium tuberculosis в тканини плеври (55 -80%). Отже, при підозрі на туберкульозну етіологію плеврального випоту при виконанні плевральної біопсії необхідно робити посів матеріалу біопсії.

Comments are closed.