Отруєння залізом.

Джерело. Препарати заліза використовують при лікуванні з приводу залізо-дефіцитної анемії, як добавки до дієти під час вагітності та в поєднанні з полівітамінними препаратами. Вони випадково приймаються в великих кількостях дітьми і іноді навмисне дорослими людьми. Їх можна придбати за призначенням лікаря або без такого.

Патофізіологія. Залізо необхідно для синтезу гемоглобіну і міоглобіну і міститься в системі цитохромів по всьому організму. Із загальної кількості заліза, що міститься в організмі, 70% припадає на частку гемоглобіну, 20% на частку феритину і гемосидерину, 5% на частку міоглобіну і 5% пов’язане з ферментами в багатьох тканинах. Двовалентне залізо абсорбується через слизову оболонку шлунково-кишкового тракту і потрапляє в кров у вигляді тривалентного заліза, пов’язаного з трансферином, специфічним b1-глобуліном. Тривалентне залізо або транспортується в кістковий мозок і задіюється в еритропоезі, або зберігається у вигляді запасів феритину або гемосидерину. Щодня через кишечник, шкіру і з сечею з організму втрачається 1 мг заліза. При передозуванні препаратів заліза відбувається перенасичення місць його зв’язування в крові і з’являється вільний залізо, яке і надає токсичну дію. Пошкодження клітини відбувається за допомогою переокислення, що веде до пошкодження мітохондрій і зміни окислювальних ферментів у циклі Кребса.

До числа патологічних змін, які виявляються при розтині, відноситься некроз і запалення шлунка і тонкої кишки, жирова дегенерація гепатоцитів, клітин міокарда і ниркових канальців, ателектаз легенів і емфізема. Гістологічно виявляють відкладення заліза в кишечнику, печінки і селезінці.

Клінічна токсикологія. Пероральні дози заліза, що перевищують 30 мг / кг, токсичні; дози понад 250 мг / кг можуть бути смертельними. Ознаки отруєння розвиваються протягом 6 годин після прийому заліза, і подальше перебіг хвороби складається з чотирьох стадій.

Перша стадія характеризується ураженням шлунково-кишкового тракту (блювота, пронос). Подальше зменшення обсягу плазми крові веде до гемоконцентрації та зменшення хвилинного обсягу серця. Розширення судин, що відбувається в результаті високих концентрацій заліза в крові і вивільнення феритину, посилює гіповолемію, що веде до розвитку клінічних проявів шоку. Зниження кровопостачання головного мозку і можливе пряму дію надлишку заліза на центральну нервову систему викликає розвиток летаргії і коми.

Друга стадія характеризується періодом спокою різної тривалості в більш легких випадках, але зазвичай тривають 6-24 ч.

У третій стадії розвиваються шок, ознаки ураження печінки, що супроводжується жовтяницею і збільшенням концентрації печінкових ферментів, ниркова недостатність і ознаки ураження легень.

Четверта стадія, що триває протягом декількох місяців після початку впливу, характеризується рубцюванням воротаря з подальшою обструкцією кишечника.

Результати лабораторних досліджень. Залізо непроникно для рентгенівських променів і тому виявляється на оглядових рентгенограмах черевної порожнини. Ефективність виведення заліза із шлунково-кишкового тракту може бути підтверджена подальшим рентгенологічним дослідженням. Число лейкоцитів, що перевищує 15 × 109 / л крові, і концентрація цукру в крові вище 1200 мг / л корелюють з концентрацією заліза в сироватці крові вище 3000 мкг / л, що пов’язано з клінічними ознаками серйозного системного отруєння. Провокаційний тест на зв’язування заліза з використанням дефероксаміну може бути застосований для визначення моменту, коли концентрація заліза в сироватці крові перевищить здатність організму до його зв’язування. Дефероксамін вводять внутрішньом’язово в дозі 25 мг / кг (не більше 1 г). Якщо концентрація заліза в сироватці крові перевищує здатність до його зв’язування, то вільно циркулює в крові несвязанное залізо утворює комплекс з дефероксаміном. Цей комплекс екскретується з сечею, надаючи їй колір «рожевого вина». Самим точним показником тяжкості передозування заліза є рівень, його вмісту в сироватці крові. У більшості хворих концентрація заліза в сироватці крові досягає піку через 2-4 години після його проковтування. Концентрація нижче 5000 мкг / л пов’язана з 6% ризиком розвитку шоку та коми; концентрації від 5000 до 10000 мкг / л – з 20% ризиком розвитку цих станів, а концентрації понад 10000 мкг / л – з 60% ризиком. Концентрації, що перевищують 50 000 мкг / л, смертельні.

Лікування. При пероральному прийомі заліза в дозі більше 30 мг / кг у хворого слід викликати блювоту, давши йому випити сироп іпекакуани (якщо хворий знаходиться в свідомості) або промивши шлунок за допомогою великого шлункового зонда, що вводиться через рот (якщо хворий без свідомості). Промивання шлунка слід проводити 0,5% фізіологічним розчином, після чого в шлунок необхідно ввести 50-100 мл 1% розчину бікарбонату натрію для утворення бікарбонату заліза, який володіє меншим дратівливим дією, ніж залізо, і погано абсорбується. Якщо рентгенологічне дослідження шлунка показало, що таблетки заліза не вдалося видалити після проведення процедур по очищенню шлунка, ці процедури слід повторити. Введення активованого вугілля неефективно. Фосфат кальцію, який тримає в облозі залізо в шлунково-кишковому тракті, що володіє значною системної токсичністю, застосовувати не слід. Перорально застосовуваний дефероксамін утворює погано абсорбіруемие ферріоксаміновие комплекси і служить корисним доповненням до терапії в разі прийому великих доз заліза.

Для корекції гіпотензії використовують колоїдні розчини або продукти крові. Для корекції обмінного ацидозу може знадобитися внутрішньовенне введення бікарбонату натрію. З метою корекції порушень згортання крові, викликаних ураженням печінки, може знадобитися введення вітаміну К або свіжозамороженої плазми.

Препаратом вибору при лікуванні хворих служить дефероксамін, комплексоутворювальну засіб, що зв’язує вільний залізо в плазмі крові, що в кінцевому підсумку призводить до екскреції ферріоксамінового комплексу з сечею. Дефероксамін не пов’язує залізо, що входить до складу феритину або гемосидерину, а також залізо, пов’язане з гемоглобіном і входить до складу цітохромоксідазной систем. Якщо у хворого зберігається нормальна величина артеріального тиску, то дефероксамін можна вводити внутрішньом’язово каж Диє 4-6 год в дозі 50 мг / кг до сумарної дози, що дорівнює 1-2 м. Якщо у хворого гіпотонія, то дефероксамін слід вводити внутрішньовенно зі швидкістю, не перевищує 15 мг / кг в 1 ч. Зменшення інтенсивності рожевого забарвлення сечі і зниження концентрації заліза в сироватці крові підтверджують ефективність терапії. До числа несприятливих реакцій на введення дефероксаміну відносяться почервоніння обличчя, плямиста еритема або кропив’янка; при дуже великій швидкості вливання може розвинутися гіпотензія. Лікування потрібно продовжувати до тих пір, поки концентрація заліза в сироватці крові не стане менше здатності плазми до зв’язування заліза.

Інтенсивність терапії дефероксаміном визначається концентрацією заліза в сироватці крові. Хворий з концентрацією менше 3000 мкг / л потребує звичайної підтримуючої терапії. При концентраціях 3000-5000 мкг / л потрібно проведення короткого курсу лікування комплексоутворюючих препаратом, у той час як при концентраціях понад 5000 мкг / л необхідна енергійна комплексоутворююча терапія. При концентраціях, що перевищують 10 000 мкг / л, хворому потрібне постійне внутрішньовенне введення дефероксаміну в поєднанні з ретельним контролем концентрації дефероксаміну в сироватці крові. Обмінне переливання крові та гемодіаліз неефективні, оскільки видаляють з організму тільки невелику частину потрапив в нього заліза.

Comments are closed.