Особливості інтенсивної терапії отруєнь у дітей.

Специфікою гострих отруєнь у дітей є вікові особливості, що утрудняють контакт з дитиною і збирання повноцінного анамнезу, що негативно впливає на своєчасність діагностики, прогноз і перебіг інтоксикації. Відсутність джерела інформації або мізерні анамнестичні дані про обставини отруєння часто ускладнюють прогноз і вибір птімальной програми лікування. Необхідно враховувати, що найчастіше рідні і близькі дитини через недбале зберігання едікаментов і побутових хімікатів можуть бути непрямими винуватцями нещасного випадку і тому можуть неповно висвітлювати обставини, при яких відбулося отруєння, і давати неправдиву інформацію про кількість отрути, яка потрапила в організм дитини.

Випадки трагічних випадків отруєнь входять в сферу компетенції юридичних органів, що вимагає від медперсоналу на всіх етапах надання медичної допомоги чіткого оформлення медичної документації. Вищевикладене особливо стосується нещасних випадків, іноді масових, в дитячих колективах, що вимагає на догоспітальному етапі високого професіоналізму через гострого дефіциту часу при роботі з кожним пацієнтом і визначення вираженості порушень вітальних функцій. Крім того, персонал дитячих колективів, усвідомлюючи свою пряму або непряму причетність до подій, виявляє надмірну обережність у висвітленні ситуації, іноді приховує або применшує масштабність інтоксикації. У зв’язку з цим отримання об’єктивної інформації залежить від уміння лікаря знайти психологічний контакт з співрозмовниками. Необхідний ретельний огляд місця події і хворого, особливо можливих шляхів потрапляння отрути в організм – губ, слизових оболонок, порожнини рота. Можуть бути виявлені характерний запах з рота, незвичайний колір шкірних покривів. Якщо родичі постраждалої дитини приймають гіпотензивні, психотропні та інші препарати, при неясною клінічній картині слід запідозрити медикаментозні отруєння.

Велике значення має виявлення ознак загальнотоксичної дії отрути і специфічних ознак – нейротоксичної, гепатотоксичної, нефротоксичної синдромів, гемодинамічних та респіраторних розладів. Специфічність ознак отруєння досить обмежена, і вони часто маскуються йод симптоматику різних захворювань. Тільки токсикологічна настороженість при роботі з дітьми допомагає своєчасній діагностиці. За даними статистики, переважна більшість отруєнь у дітей – медикаментозного характеру, причому найбільш часто зустрічаються інтоксикації гіпотензивними засобами і транквілізаторами, тоді як отруєння агресивними отрутами бувають рідко. При встановленні діагнозу отруєння починають проводити комплекс універсальних неспецифічних заходів, спрямованих на припинення надходження отрути в організм і прискорення його виведення, – промивання шкіри, слизових оболонок порожнини рота, шлунку, високі сифонні клізми. Призначають проносні, форсований діурез, при отруєнні леткими ефірами – ШВЛ.

При встановленні точного первинного діагнозу застосовують ранню антидотную терапію. Лікування отруєнь у дітей має деякі специфічні особливості, що стосуються його тактики.

Всеx дітей з отруєннями, у тому числі і легкими, необхідно госпіталізувати, так як вони потребують інтенсивного лікування чи постійного нагляду. Дітям раннього віку і патентів, що знаходяться в коматозному стані, встановлюють гастральний зонд (попередньо виробляють інтубацію трахеї для профілактики аспіраційного синдрому). Попередня багаторазова спонтанна блювота не виключає цієї маніпуляції. Критерій ефективності промивання простий – чим раніше і ефективніше вироблено промивання, тим більш сприятливий прогноз при отруєнні. Для досягнення більшої ефективності промивання виробляють 1 – 2% сольовим розчином, що викликає пілороспазм, що уповільнює розповсюдження отрути по травному каналу. Кількість рідини, необхідної для промивання, визначається віком дитини і в середньому становить 5 – 10 мл / кг маси тіла. Для видалення отрути, що потрапила в кишечник, призначають проносні засоби і роблять високі очисні клізми. Проведення промивання пов’язане з реальною загрозою гіпергідратації. Тому необхідно ретельно стежити за співвідношенням кількості введеної і виведеної рідини і через кожні 2 год проводити контрольні зважування дитини для своєчасної діагностики затримки рідини. Доцільно додати в промивну рідину ентеросорбенти, що підвищують ефективність неспецифічної детоксикації. Промивні води і біологічні рідини (кров, сеча, ліквор) в установленому порядку повинні бути спрямовані в токсикологічну лабораторію.

До методів ранньої неспецифічної детоксикації відносять форсований діурез, підвищує інтенсивність виведення отрути з організму. З цією метою застосовують оральну гідратацію та інфузійну терапію. При важкій інтоксикації або інтоксикації середньої тяжкості інфузійну терапію проводять обов’язково. Початковий обсяг інфузії становить 5 – 7 мл / кг в 1 год, а через 2 – 3 год його збільшують до 12 – 15 мл / кг в 1 ч. Пізніше початок інфузійної терапії знижує ефективність неспецифічної детоксикації. Природним відповіддю організму дитини на гідратацію є збільшення діурезу. Для його підтримки використовують амінофілін (2-4 мг / кг), лазикс (1 – 2 мг / кг), манітол (1 – 1,5 г / кг). Для інфузії зазвичай застосовують 5% розчин глюкози, розчин Рінгера, 5% розчин альбуміну, реополіглюкін, натрію гідрокарбонат. Ощелачивание обов’язково і його проводять під контролем рН сечі. При проведенні форсованого діурезу необхідний контроль рівня електролітів, гематокритного числа, ЦВД.

Наступний (клінічний) етап специфічної цілеспрямованої детоксикації починається після лабораторної ідентифікації отрути і включає використання фізичних, хімічних, фармакологічних і фізіологічних антидотів. Їх застосування залежить від часу надходження отрути в організм, його хімічної структури, особливостей фармакокі-нетикам і специфічних біологічних ефектів токсинів. Тому антідотная терапія передбачає своєчасну і точну ідентифікацію токсину. На підставі даних спеціальної довідкової літератури підбирають найбільш специфічний антидот. Антідотная терапія не є альтернативною по відношенню до посіндромно лікування і повинна його доповнити, але не замінити. Це положення особливо актуально щодо використання стимуляторів дихання, реактіваторов холінестерази, метгемоглобінобразователі, які по суті тільки до деякої міри нівелюють дію токсину.

Крім антидотного напрямки, специфічна терапія передбачає виявлення провідного симптомокомплексу, що визначає характер перебігу процесу – печінкову або ниркову недостатність, респіраторну або гемолінаміческую декомпенсацію. Для їх усунення або зменшення їх негативного впливу використовують більш дієві детоксикаційні методи – гемодіаліз, гемосорбцію, ультрафільтрацію, заменное переливання крові, підключення в контур кровообігу ксенопечені і ксеноселезенкі, допоміжну екстракорпоральну оксигенацію. Проведення подібних складних і відповідальних лікувальних заходів є компетенцією спеціалізованих токсикологічних реанімаційних центрів.

Лікування укусів отруйних тварин і комах на догоспітальному етапі передбачає надання першої допомоги механічне видалення отрути, іммобілізацію кінцівки, місцеву гіпотермію. Подальший етап лікування пов’язаний з використанням специфічних сироваток згідно прикладеним інструкціям і посіндромно терапії при наявності дихальної та серцево-судинної недостатності.

Comments are closed.