Опіки тіла у дітей


Опіки тіла у дітей відносяться до найбільш частих , нерідко важких пошкоджень м’яких тканин і викликаються дією високої температури або хімічної речовини. Близько 20 % дитячої побутової травми , що вимагає стаціонарного лікування , припадає на опіки. Найбільш частими травмуючими агентами є гарячі рідини (вода , суп , . молоко та ін ) ; рідше спостерігаються опіки полум’ям – або нагрітими предметами Хімічні опіки у дітей зустрічаються рідко ..

Серед обпалених переважають діти до 3 років , які або сідають у посудину з гарячою водою , або перекидають його на себе , тому в першому випадку типовою локалізацією опіків будуть сідниці , спина , статеві органи і задня поверхня стегон , а в другому – голова, обличчя , шия , груди , живіт і верхні кінцівки. Температура рідини може бути і не дуже високою , але цього цілком достатньо , щоб викликати опік I і II ступеня на ніжній шкірі маленької дитини .

При невеликому опіку дитина енергійно реагує на біль плачем і криком. Навпаки , при великих опіках тіла загальний стан дитини може бути важким , але , незважаючи на це , він вражає своїм спокоєм . Дитина блідий і апатичний . Свідомість повністю зберігається . Ціаноз , малий і частий пульс , похолодання кінцівок і спрага – . симптоми важкого опіку , що вказують і на наявність шоку У деяких випадках приєднується блювання , що свідчить про ще більшу тяжкості ушкодження.

Тяжкість опіку

Тяжкість опіку може залежати від різних причин . Основними з них є площа обпаленої поверхні , ступінь опіку і вік хворого. Величина обпаленої поверхні і глибина ураження визначають прогноз . Чим менше вік дитини і чим більше поверхня опіку , тим важче його перебіг. У перші дні тяжкість течії залежить в основному від величини обпаленої поверхні ; глибина ураження позначається головним чином на подальшому перебігу хвороби.

Фази опікової хвороби

Протягом опікової хвороби розрізняють чотири фази:

опікового шоку ,
гострої токсемії ,
септикопіємії ,
реконвалесценції.

Фаза опікового шоку. У дітей вона зазвичай не перевищує кількох годин, проте може тривати 24-48 ч. Розрізняють

короткочасну , еректильну , і
тривалу , торпидную , фази .

У еректильної фазі опікового шоку постраждалі зазвичай збуджені, стогнуть , скаржаться на різкий біль . Іноді відзначається стан ейфорії. Артеріальний тиск нормальний або злегка підвищений , пульс прискорений .

При торпідній фазі опікового шоку на перший план виступають явища гальмування. Постраждалі адінамічни , байдужі до навколишнього оточення , скарг не пред’являють. Відзначається спрага , іноді буває блювота. Температура тіла знижена . Шкірні покриви бліді , риси обличчя загострені . Пульс частий , слабкого наповнення . Кількість виділеної сечі знижений.

В основі патогенезу шоку при опікової хвороби лежить перезбудження нервової системи – ( .. Р Я Епштейн ) .. Головного регулятора гемодинаміки Відбувається збочення рефлекторних судинних реакцій в результаті надмірного збудження сосудодвига – ного центру , що виражається в підвищеній проникності капілярів з подальшою плазмопотерей Зменшення об’єму циркулюючої крові призводить до зниження артеріального тиску та гіпоксемії . Одним з грізних ознак наростаючого порушення кровообігу є олігурія , а в ряді випадків анурія . Функціональне виснаження кори головного мозку може бути глибоким і призвести до смерті хворого . Смерть від опікового шоку може настати в 1-у добу , проте при правильному лікуванні шоку життя хворого може бути збережена. в останні роки завдяки активним протишокових і реанімаційним заходам смерть при важких опіках спостерігається в більш пізні терміни (на 3 -5- й день) , що свідчить про компенсацію шоку в перші дні. Тяжкість . поразки в наступні дні веде до декомпенсованому шоку і хворі помирають На більш сприятливих випадках фаза опікового шоку непомітно переходить в наступну – гострої токсемії .

Фаза гострої токсемії . У цій фазі на перший план виступають явища інтоксикації. Особливе значення має порушення білкового обміну , яке пов’язане з триваючою плазмопотерей і розпадом білка тканин. Інфікування обпаленої поверхні і всмоктування токсинів , дегенеративні зміни в паренхіматозних органах і зневоднення призводять до погіршення перебігу опікової хвороби. Токсична стан проявляється блідістю , високою температурою , порушенням серцево – судинної діяльності . у зв’язку зі згущенням крові спочатку спостерігається еритроцитоз , підвищення вмісту гемоглобіну , а надалі настає справжня анемія.

Фаза септикопіємії . У ряді випадків її клінічно важко відрізнити від попередньої фази інтоксикації. При великих глибоких опіках , коли утворився на місці опіку дефект являє собою величезну гнійну рану , а опірність організму падає , на перший план виступає картина сепсису. У цих випадках лихоманка набуває гектический характер , наростає анемія і гіпопротеїнемія , реактивні процеси припиняються , грануляції стають млявими , блідими , кровоточащими . Нерідко з’являються пролежні , а іноді і метастатичні гнійні вогнища . З боку крові відзначаються зміни септичного характеру .

Фаза реконвалесценції. Характеризується нормалізацією загального стану , загоєнням ран. При глибоких опіках іноді залишаються довго не загоюються виразки , а в результаті рубцювання можуть утворитися стягують спотворюють рубці і контрактури .

Діагностика при опіках ясна, проте при свіжому опіку не завжди можна правильно оцінити ступінь пошкодження тканин. Які видаються спочатку ділянки неглибокого поразки в подальшому можуть виявитися місцями некрозу з поширенням його на глибину епітеліального шару і дерми.

При визначенні ступеня опіку користуються класифікацією , рекомендованою XXVII Всесоюзним з’їздом хірургів ( 1960) , на якому було прийнято поділ опіків на чотири ступені .

Опік I ступеня характеризується розлитої червоністю , набряком і вираженою хворобливістю шкіри. Набряк і гіперемія не зникають від тиску пальцем.

При опіку II ступеня – бульозної – на різній глибині в товщі епідермального шару утворюються пухирі, наповнені прозорою серозною рідиною.

Опік III ступеня характеризується коагуляцією і некрозом всього сосочкового шару або більш глибоких шарів шкіри. Морфологічно при опіках ІІІА ступеня некроз епітелію поширюється на глибину епітеліального шару до гермінативного , але захоплює останній не повністю , а лише на верхівках сосочків . При опіках ІІІб ступеня некроз поширюється на глибину всього епітеліального шару і дерми. Загибель паросткового шару при опіках III ступеня виключає можливість самостійної епітелізації .

При опіку IV ступеня відбувається обвуглювання тканин і більш глибоке ураження фасцій і м’язів , сухожиль і кісток.

Для визначення розміру обпаленої поверхні запропоновано кілька схем ( схема Постнікова , Вейденфельда , Беркоу ) , але вони розраховані на дорослих. Взаємовідносини площ поверхні різних частин тіла у дитини з віком змінюються . Ланд і Броу -дер запропонували таблицю розрахунку поверхні тіла у дітей залежно від віку , яка дозволяє робити більш точні обчислення ( рис. 12 , 13).

Рис . 12 . Вимірювання площі поверхні тіла у дітей за таблицею Ланда і Броудер . Найбільші коливання розмірів площі залежно від віку відзначаються на голові (А ) , стегні (Б) і гомілки ( В).

Рис . 13. Визначення площі опікової поверхні за правилом « дев’яток » (за Воллесу ) .

Лікування опіків : включає

боротьбу з шоком ,
лікування опікової поверхні
і захист її від інфікування.

Першу задачу вирішують проведенням низки загальноприйнятих заходів : хворому створюють спокій , поміщають в теплу кімнату (температура близько 24-25 ° С) і зігрівають , так як обпалений , як правило , скаржиться на озноб ( він пов’язаний з пониженням теплоутворення на грунті пригнічення обмінних процесів , а також порушення терморегуляції ) . Важливим заходом по боротьбі з шоком є усунення або ослаблення больового подразнення , яке досягається застосуванням анальгетиків , наркотиків ( промедол або пантопон з розрахунку 0,1 мл 1 % розчину на рік життя) , новокаїнової блокади по А. В. Вишневському та ін

Ефективним протишокових заходом є переливання крові та кровозамінників . Під дією крові зменшується гемоконцентрація , усуваються порушення гемодинаміки і гіпоксія , підвищується артеріальний тиск і поліпшується обмін речовин. З лікувальною метою використовують суху плазму , поліглюкін , глюкозоновокаіновую суміш , розчин Рін гера , ізотонічний розчин хлориду натрію та ін Переливання рідин виробляють під контролем кислотно -лужної рівноваги і водно -сольового балансу . Біохімічні иссследования крові дають можливість визначити початок розвитку гіпопротеїнемії , гипохлоремии і гіпоглікемії . залежно від отриманих даних проводять корекцію виниклих після опіку порушень. Серцево- судинну діяльність регулюють призначенням серцевих препаратів , проводять оксигенотерапію зволоженим киснем , вводять гормони з метою забезпечення нормальної захисної реакції на термічну травму і корекції порушень обмінних процесів .

Тільки після того , як проведено всі заходи щодо усунення загальних важких явищ , можна переходити до обробки опікової поверхні . Чим більше площа і глибина опіку , тим менше повинна бути за обсягом первинна обробка поверхні рани . У період проведення протишокових заходів при великих опіках пов’язки накладають без попередньої обробки.

Способи місцевого лікування опіків можуть бути розділені на три групи:
1) лікування під пов’язкою ;
2 ) лікування відкритим способом;
3 ) коагулюючий метод .

Лікування під пов’язкою є основним методом терапії при опіку у дітей Після делікатної обробки обпаленої поверхні ( неушкоджені краю шкіри обробляють етиловим спиртом або 3-5 % розчином перманганату калію , пухирі розкривають, слущенний епідерміс видаляють ) застосовують пов’язки з масляно – бальзамічної емульсією А. В. Вишневського та анестезином . Перев’язки роблять один раз на 5-7 днів. При опіках кінцівок з метою фіксації та профілактики рубцевих контрактур застосовують гіпсові лонгет . При опіках III і IV ступеня некроз покриває місце опіку , тому спочатку достатньо застосування мазевих пов’язок , а в міру відторгнення струпа виробляють його висічення . при лікуванні невеликих свіжих опіків , особливо в амбулаторних умовах , при лікуванні гранулюючих після опіку поверхонь з успіхом використовують пов’язки з пастою Шни – реву .

Відкритий спосіб по Поволоцькому(лікування опікової поверхні без пов’язки ) застосовують у дітей рідко. Хоча цей метод звільняє хворих від болісних перев’язок , усуває в значній мірі неприємний запах , який видають великі , просочені гноєм пов’язки , але загоєння рани протікає повільно , поверхня її покривається товстими корками , під якими накопичується гнійне відокремлюване.

Коагулюючий метод для ведення відкритим способом по Нікольському – Бетману застосовується в ряді лікувальних установ для обробки опікової поверхні обличчя , шиї і промежини , в основному при II ступеня ураження .

Обробку роблять під загальним знеболенням. Марлевою серветкою , змоченою теплим 0,25-0,5 % розчином аміаку ( нашатирного спирту) , очищають обпечену поверхню від відшаруванням епідермісу і міхурів , які при необхідності прорізають ножицями і видаляють пінцетом. Особливо ретельно видаляють епідерміс по краях бульбашок , щоб не залишалося відшаруванням кишень. При опіку на голові волосся збривають , потім обпечену поверхню змащують 5 % водним свіжоприготовленим розчином таніну , після чого іншим ватяним помазком змащують поверхню опіку 10% розчином нітрату срібла ( ляпісу ) . поверхня швидко чорніє , через короткий час стає сухою і покривається кіркою.

. Після обробки хворого поміщають під каркас з лампочками і вкривають ковдрою Стежать за температурою під каркасом : .. Хворий повинен зігріватися при температурі 24-25 ° С , але не вище щоб уникнути перегрівання Маленьких дітей фіксують манжетами так само , як і в післяопераційному періоді При фіксації враховують локалізацію опіку і стежать за тим , щоб дитина не могла зрушити пов’язки і пошкодити кірку , що утворилася після обробки. При неінфікованих опіках II ступеня кірка сама відстає у міру епітелізації рани і відпадає на 8 -11 -й день. При частковому відходження кірки краю її підрізають ножицями. При опіках III ступеня кірка відділяється пізніше і під нею залишається гранулююча поверхню , яку ведуть відкрито або під пов’язкою залежно від локалізації та інших свідчень.

Спосіб Микільського- Бетмена має свої переваги: ​​. Рана захищена від проникнення мікроорганізмів; кірка перешкоджає втраті рідини з ранової області , що зменшує не тільки зневоднення , а й втрату білка , який виділяється разом з раневим ексудатом ( плазморея ) Цей спосіб забезпечує спокій для рани і для хворої дитини у зв’язку з тим , що відсутня болючість , яку заподіюють пов’язки при будь-якому русі або перекладанні в ліжку.

Якщо обробку особи за методом Нікольського – .. Бетмена виробляють в найближчі години після опіку , поки поверхня його не встигла інфікуватися , рубці виходять значно тонше , ніж при відкритому способі , т е косметичний результат краще.

У деяких випадках обробка з повним успіхом може бути проведена навіть на 2 -й або 3- й день після опіку ; хоча в ці терміни поверхня буває частково інфікована, але після обробки етиловим спиртом , таніном і нітратом срібла ( ляпісом ) більша її частина заживає під кіркою.

Іноді після обробки обличчя і голови в перші ж дні настає різкий набряк , який проходить самостійно через 2-3 дні.

При поєднаних пошкодженнях обличчя, шиї , тулуба і кінцівок виробляють роздільну обробку – обличчя і шию обробляють за методом Нікольського – .. Бетмена , на тулуб і кінцівки накладають пов’язки Коагуляційний метод при обробці опікової поверхні тулуба і кінцівки не застосовують через небезпеку погіршення шоку При великих опіках з перших днів після обробки , особливо якщо у хворого висока температура , а також при нагноєнні проводять лікування антибіотиками.

Лікування хворих дітей у всіх випадках при великих гранулюючих поверхнях , а також у період рановий інтоксикації і септичних ускладнень складається з комплексу заходів: . Повторні переливання крові та кровозамінників , профілактика гіпопротеїнемії та анемії , попередження і боротьба з інфекцією , вітаміно – і гормонотерапія та ін Необхідною умовою правильного лікування опікової хвороби є турбота про зміцнення організму хворої дитини. Має значення багате білками повноцінне харчування , правильний догляд і режим , які забезпечують обпаленого найкраще загоєння рани.

Видалення некротизованих тканин при глибоких опіках виробляють поетапно під час перев’язок , коли по намітилася демеркаціонной лінії йде природне відторгнення струпа . Останній підрізають в місцях його з’єднання з підлягають тканинами. У тих випадках, коли є глибокий опік і межі його виразно визначаються , показана рання некректомія по типом первинної хірургічної обробки в перші дні після опіку .

У разі великих дефектів шкіри при опіках ІІІА і ІІІБ ступеня , як тільки з’ясовується неможливість самостійного загоєння рани , роблять пересадку шкіри. Аутопластика виробляють в ранні терміни , як тільки рана починає добре гранулювати і загальний стан хворого стає задовільним . Об’єктивними показниками, що визначають час пересадки , є вміст гемоглобіну в крові не нижче 50 % , білка в сироватці крові не менше 7% і хороший стан рани – її цитограма . Якщо у хворого збереглася достатня поверхню шкіри , яку можна використовувати для пересадки , беруть дерматомом великий клапоть , наносять на нього дрібні отвори і зміцнюють по краях рани рідкісними швами. При великих гранулюючих поверхнях і нестачі здорової шкіри пересаджують маленькі шматочки її по Пясецький або Тіршу . Тривале вичікування веде до розвитку обезображивающих рубців і контрактур і , крім того , погіршує результати пересадки шкіри.

При недостатньо уважному спостереженні або неправильному лікуванні поверхню опіку заживає грубим , іноді келоїд -ним рубцем , в результаті чого утворюються рубцеві контрактури , що спотворюють і інвалідизуючих дитини ( рис. 14). Профілактикою контрактур є правильна фіксація кінцівок і рання лікувальна фізкультура. Рубцеві приводять і згину тільні контрактури спостерігаються на верхніх і нижніх кінцівках , шиї. Ці деформації є в основному результатом погано проведеного лікування і можуть бути виправлені тільки за допомогою наступних пластичних операцій.

Comments are closed.