Опіки стравоходу у дітей


Опіки стравоходу у дітей виникають при випадковому проковтуванні гарячої рідини , їдких хімічних речовин , до складу яких входить кислота або луг . Найчастіше відбуваються у дітей від 2 до 6 років , що пояснюється активністю дитини в цьому віці і недоглядом дорослих. У рідкісних випадках при прийомі їдких хімічних речовин у дітей можливе отруєння , частіше це буває при ковтанні кислот.

При ковтанні гарячої рідини опік , як правило , обмежується слизовою оболонкою порожнини рота і глотки без ураження стравоходу. Пошкодження слизової зазвичай поверхові й протягом декількох днів гояться безслідно.

При опіках їдкими хімічними речовинами локалізація , протяжність і глибина ураження залежать від кількості та виду хімічної речовини , його концентрації , тривалості впливу та віку дитини . У дітей молодшого віку опіки протікають важче . Луги глибше проникають в тканини , ніж кислоти , тому при проходженні по стравоходу викликають більш глибокі ураження , особливо в місцях його функціональних звужень (частіше в області другого фізіологічного звуження ) . Кислоти, володіючи коагуляційний властивістю при впливі на білки тканин , утворюють струп , що перешкоджає до деякої міри глибокому проникненню їх в стінку стравоходу. Однак великі концентрації і значні кількості сильнодіючих кислот також викликають глибокі зміни в стінці стравоходу.

Важкі опіки стінки шлунка зустрічаються у дітей рідко , в основному концентрованими кислотами при прийомі їх у великій кількості або несвоєчасно наданої допомоги .

Патоморфологічні зміни , що відбуваються при ураженнях стравоходу , і широту поразки накладають відбиток на розвиток клінічних проявів захворювання. Розрізняють три ступені опіку стравоходу.

Легка (I ) ступінь супроводжується катаральним запаленням слизової оболонки , що виявляється набряком , гіперемією з пошкодженням поверхневих шарів епітелію. Набряк спадає на 3- 4-у добу , а епітелізація опікової поверхні закінчується через 7-8 днів після травми.
Середня ( II ) ступінь характеризується більш глибоким ураженням слизової оболонки , некрозом її епітеліальної вистилки і утворенням легко знімаються фіброзних накладень . Загоєння відбувається протягом 11/2-3 тиж шляхом епітелізації або освіти ніжних рубців.
Важка (III) ступінь опіку проявляється некрозом , який захоплює підслизовий і м’язовий шар стравоходу , з утворенням глибоких , довго не відриваються (до 2 тижнів і більше ) некротичних струпів . У міру їх відторгнення виявляються виразки , що виконуються (з 3 -4- го тижня ) грануляціями з подальшим заміщенням рубцями .

Клінічна картина опіку стравоходу у дітей

У перші 3-4 дні клінічна картина обумовлена ​​гострим запальним процесом. У хворих підвищується температура , відзначаються занепокоєння , салівація , утруднення або неможливість ковтання ( дисфагія ) . У ряду дітей , особливо при прийомі летючих їдких речовин або гарячих рідин , розвивається набряк гортані. У таких випадках відзначаються задишка , стенотическое дихання . З 5- 6- го дня , навіть у хворих з важкими опіками стравоходу , стан поліпшується , температура знижується , салівація і дисфагія зникають , стає можливим харчування через рот. При опіках I і II ступеня клінічне поліпшення йде паралельно відновленню нормальної структури стравоходу.

При нелікованих глибоких опіках III ступеня настає тимчасове поліпшення (період уявного благополуччя ) . З 4 -6- го тижня з’являються симптоми порушення прохідності стравоходу , зумовлені начинающимся рубцюванням і формуванням стенозу . При прийомі твердої , а потім і кашоподібні їжі виникають дисфагія , повторна блювота. У запущених випадках розвиваються дегідратація і виснаження .

У гострому періоді на підставі тільки клінічних симптомів не можна припускати або заперечувати наявність опіку стравоходу . Ніколи не відомо , проковтнув чи дитина хімічна речовина або взяв його в рот і виплюнув . При ізольованому опіку порожнини рота і при опіку стравоходу можуть бути одні й ті ж симптоми. Відсутність нальотів у порожнині рота також не виключає опіку стравоходу . Тому діагностика опіків стравоходу повинна грунтуватися не тільки на клінічних симптомах , але насамперед на даних об’єктивного дослідження – діагностичної езофагоскопії .

Езофагоскопа жорстким ендоскопом виробляють на 4-5 -й день після опіку , так як в ці терміни зменшуються гострі запальні зміни , спадає набряк . До цього часу , як правило , поліпшується загальний стан хворих , нормалізується температура.

При використанні гнучких фіброгастроскоп дослідження проводять під масочний наркозом. Враховуючи малу травматич -ність , ендоскопія може бути виконана вже на 2 -3-й добу. Перевагою цього методу дослідження є можливість огляду не тільки стравоходу , а й шлунка , що дозволяє виявити поєднані ураження . При використанні жорстких езофагоскопа дослідження необхідно проводити під ендотрахеальний наркозом.

Перша діагностична езофагоскопія дозволяє з достовірністю виключити ті випадки , коли після прийому хімічної речовини опіку стравоходу не відбулося , що відзначається майже у 60% дітей . Крім того , вона дає можливість диференціювати опік I ступеня , при якому є лише гіперемія і підвищена ранимість слизової оболонки , і більш глибокі опіки. При опіках II – III ступеня визначають фібринозні накладення. Однак при першій діагностичної езофагоскопії неможливо диференціювати II і III ступеня опіку . Це вдається зробити тільки при повторній езофагоскопії , яку виробляють через 3 тижні після першої. При опіках II ступеня до цього часу настає повна епітелізація опікових поверхонь . При глибоких опіках III ступеня в цей час можна бачити грануляції та виразкові поверхні на ділянках опіку.

Лікування опіку стравоходу у дітей

У якості першої допомоги дитині дають велику кількість води або молока і викликають блювоту. При надходженні до лікарні промивають шлунок через зонд великою кількістю води. Залежно від тяжкості стану проводять терапію, що включає внутрішньовенне введення розчинів глюкози , плазми та інших рідин. При визначенні обсягу інфузійної терапії потрібно враховувати наявність або відсутність ознак отруєння . Призначають антибактеріальну терапію з постійною санацією порожнини рота слабкими антисептичними розчинами , здійснюють харчування рідкої і кашоподібні злиденній , дають риб’ячий жир і вершкове масло.

У міру стихання гострих запальних явищ , зменшення набряку , больових відчуттів , відсутність дисфагії рідку їжу замінюють більш грубою. На 5- 8-у добу дитина отримує нормальний , відповідний віку стіл.

Певні особливості має лікувальна тактика при опіках , що супроводжуються набряком гортані. У таких випадках роблять внутріносових новокаїнову блокаду , вводять гідрокортизон , хлорид кальцію , 20-40 % розчин глюкози , застосовують відволікаючі засоби ( гірчичники і пр. ) , призначають седативні препарати ( аміназин , піпольфен ) . При неефективності заходів доцільна продовжена назотрахеальная інтубація термопластичними трубками , яка дозволяє у більшості дітей відмовитися від трахеостомії .

Основним методом лікування хімічних опіків стравоходу , спрямованим на профілактику рубцевого звуження , є раннє бужування стравоходу.

Методика раннього бужування . Бужування починають через день після діагностичної езофагоскопії в тих випадках , коли виявлені фібринозні накладення ( опік II – III ступеня) , м’якими еластичними тупокінцевими або конічними з потовщеннями на кінці бужами .

Дитину фіксують у положенні сидячи на руках досвідченого помічника . Підбирають буж , щоб діаметр його наближався до діаметру вікового просвіту стравоходу , але з розрахунком на запальні зміни в його стінці . Це дає можливість проводити буж по стравоходу без насильства. Цілість уражених стінок стравоходу при цьому не порушується. Нижче наведені розміри бужів , якими починають раннє бужування у дітей різного віку .

Вік Номер бужа за шкалою Шарьера

До 6 міс 24-26

6 міс – 1 рік 26-28

1-2 роки 30-32

2-5 років 34-36

5-8 » 36-38

Старше 8 років 38-40

Бужі стерилізують в антисептичному розчині , потім нагрівають в гарячій воді для розм’якшення і проводять по стравоходу без насильства. Анестезію зазвичай не застосовують. Буж витягують відразу після відчуття проведення його через кардію в шлунок. Для більшої впевненості в цьому намічають довжину введення бужа шляхом вимірювання відстані від краю зубів до епігастрію . Бужування проводять в стаціонарі 3 рази на тиждень.

Тривалість бужування визначають після повторної езофагоскопії через 3 тижні. При опіках II ступеня , коли за цей термін відбудеться повна епітелізація , бужування припиняють і хворого виписують під амбулаторне спостереження . Через 2 – 3 міс за відсутності клінічних та рентгенологічних симптомів порушення прохідності стравоходу дитини можна вважати здоровим. При більш глибокому опіку (III ступеня) бужування в стаціонарі проводять не менше 6 тижнів. Амбулаторно бужіруют спочатку 1 раз на тиждень ( 2-3 міс ) , потім 1 раз на 2 тижні (2-3 міс) і , нарешті, 1 раз на місяць ( 6 міс). Періодично прохідність стравоходу контролюють рентгенологічно і езофагоскопічної . Правильно проведене раннє бужування в 95 % призводить до повного одужання .

Тільки в рідкісних випадках раннє бужування неможливо через тяжкості стану хворого, наявності надзвичайно глибокого і обширного ураження стравоходу , а також ускладнень в гострому періоді ( абсцедуюча пневмонія , висока тривала лихоманка , параезофагіт , наростаюче виснаження) . За цих обставин найкращим методом слід визнати накладення гастростому – ми , проведення нитки через стравохід після сформування гастрономічного отвори і бужування 2-3 рази на тиждень за нитку бужами поступово наростаючих розмірів. Подібне лікування проводять і хворим , що надійшли після опіку через 3-4 тиж , внаслідок небезпеки перфорації через одночасної наявності в стравоході виразок і рубців , що звужують його просвіт.

Comments are closed.