Невралгія трійчастого нерва.

Невралгія трійчастого нерва – симптомокомплекс, що проявляється нападами болісної болю, що локалізується в зоні іннервації однієї або кількох гілок трійчастого нерва. Це найбільш часта з усіх видів невралгій.

Нейростоматологі розрізняють невралгію з переважно центральним або периферичним компонентом патогенезу (центрального або периферичного генезу). Тобто розрізняють форми захворювань, основу розвитку яких становить центральний компонент, наприклад невралгія при порушеннях кровообігу в ядрі трійчастого нерва, або периферичний компонент як наслідок впливу патологічного процесу на різні ділянки периферичного відділу трійчастого нерва (пухлини, що локалізуються поблизу трійчастого нерва в задній або середньої черепної ямки, базальний менінгіт, захворювання придаткових пазух носа, зубощелепної системи, порушення прикусу, травми обличчя та ін.) Безсумнівно значення в походженні невралгії трійчастого нерва периферичного генезу компресійного (тунельного) фактора – здавлення корінця нерва патологічними утвореннями, частіше внаслідок розширення або дислокації петлеобразно звивистих судин (зазвичай верхньої або нижньої передньої мозжечкові артерій) з розвитком, як правило, осередкової демієлінізації, а також вродженого або придбаного звуження подглазнічного каналу через потовщення його стінок (надлишковий остеогенез, що веде до гіперостоз) в результаті місцевих хронічних запальних процесів, найчастіше одонтогенних і риногенних. Хронічна ирритация гілок трійчастого нерва можлива при аневризмі судин основи мозку, пухлинах і кістах верхньощелепної пазухи, остеоми лобової кістки, захворюваннях зубів, гнійному гаймориті, пухлини вузла трійчастого нерва. Найбільша вразливість першої та другої гілок трійчастого нерва (очного і врхнечелюстного нервів) обумовлена, мабуть, проходженням їх через вузькі і довгі кісткові канали. Провокуючим моментом може служити інфекція (грип, малярія, сифіліс идр.), Переохолодження, інтоксикація (свинець, алкоголь, нікотин) і ін

Первинною ланкою патогенезу є, як правило, ураження периферичного відрізка нерва. Під впливом комрессіонного фактора і тривалого підкоркового подразнення з периферії в мозку формується алгогенних система, що володіє стабільністю, високою збудливістю і відповідає на будь-які аферентні імпульси збудженням пароксизмального типу. Створено єдине уявлення про механізми, що лежать в основі захворювання, – це мультінейрональний рефлекс із залученням в результаті довгої патологічної імпульсації з периферії як специфічних, так і неспецифічних структур мозкового стовбура, підкіркових утворень і кори великих півкуль.

При невралгії трійчастого нерва відбувається складна взаємодія органічних і функціональних, периферичних і центральних змін.

Роль компресії периферичних гілок трійчастого нерва стала більш зрозуміла в світлі «ворітної» теорії болю. Встановлено, що больовий синдром при цій патології пов’язаний з виборчою загибеллю товстих мієлінових волокон, відповідальних за швидке проведення чітко локалізованої болю і включення «тригера» центрального контролю – антіноціцептівних систем мозкового стовбура, і проліферацією тонких неміелінових волокон, що відрізняються повільним проведенням нечітко локалізованої (протопатической) болю. Свідченням формування вогнища патологічної активності у центральній нервовій системі є посилення болю при подразненні слухового і зорового нервів, негативних емоціях. Клінічні прояви захворювання виникають при порушенні співвідношення між больовим вогнищем і антіноціцептівних структурами на Рівні середнього і проміжного мозку, що пояснює високу частоту захворювання у осіб з судинною патологією головного мозку, при якій відносно часто і рано уражаються оральні відділи стовбура мозку.

Дискусія про те, чи є тригеминальная невралгія функціональним або структурним захворюванням, вже закінчена. Експериментальні та клінічними дослідженнями доведено, що через 3 – 6 міс від початку захворювання в осьових циліндрах ураженої гілки трійчастого нерва виявляють структурні зміни у вигляді набухання, фрагментації і вакуолізація які в ході захворювання прогресують і в більш пізніх його стадіях переходять в зернистий розпад. Центральні механізми реалізації больового пароксизму включаються вдруге під впливом патологічної аферентації з периферії.

Таким чином, уявлення про формування вогнищ пароксизмальної активності нейронів мозку внаслідок ирритации мозкових структур при зниженні порога збудження корково-підкіркових структур під впливом ендокринно-обмінних чинників, порушення кровообігу і імунологічних змін при невралгії трійчастого нерва є обгрунтованим.

Невралгія трійчастого нерва переважно центрального генезу. Етіологія і патогенез невралгії трійчастого нерва переважно центрального генезу остаточно не з’ясовані. Тим не менш, очевидно, під впливом ендокринних, судинних, обмінних та імунологічних змін порушується реактивність корково-підкіркових структур (ймовірно, ядерних утворень мозку), поріг збудження яких значно знижується. Тому будь-яке подразнення з периферії, особливо роздратування курковий зон рухом щелепи (ковтання, жування, розмова, умивання, чищення зубів, дотик, сміх, подих вітру тощо), може викликати реакцію з боку гіпоталамо-стовбурових утворень. Це і веде до розвитку больових пароксизмів.

Особливості симптомів. При невралгії трійчастого нерва переважно центрального генезу основним в клінічній картині є короткочасний напад (від кількох секунд до кількох хвилин) болісної болю самого різного характеру (по типу «проходження струму», печіння, а також стріляє, що рве, ріжучої, колючої) в зоні іннервації однієї або кількох гілок трійчастого нерва. Припиняється напад раптово, різко обриваючись, в період між нападами болю не буває. Область розповсюдження болю співпадає із зоною іннервації нерва лише умовно. Зазвичай вона виходить за межі іннервації ділянки тієї чи іншої гілки нерва. Часто поширюється вертикально, на обидві щоки, нижню щелепу. Приступ болю може супроводжуватися рефлекторними скороченнями мімічних і жувальних м’язів у вигляді тонічної судоми відповідної половини обличчя. Під час пріступa хворі застигають в страдницьке позі, бояться ворухнутися. Іноді беруть своєрідні пози, побоюючись ненавмисним рухом посилити або подовжити пароксизм, затримують дихання або, навпаки, посилено дихають. Деякі хворі здавлюють хворобливу область або розтирають її пальцями, намагаються робити руху (прічмоківаніе), що сприяють швидкому припиненню болю. Нерідко під час больового нападу виникають гіперкінези особи у вигляді клонічних посмикувань його дрібних м’язів, іноді всіх мімічних м’язів (больовий тик). Провокують напади невралгії зазвичай роздратування тригерних (курковий) або алгогенних зон, які є своєрідною ознакою зміненого функціонального стану чутливих ядер трійчастого нерва. Куркові зони, що зустрічаються приблизно в половині випадків і обумовлені в зоні іннервації відповідної гілки трійчастого нерва, іноді носять мігруючий характер. Найчастіше вони розташовані навколо рота і в області ясен, але можуть бути на шкірі обличчя і в порожнині рота: на слизовій оболонці щоки, альвеолярному відростку, зубах, механічне або температурне роздратування яких провокує напад. Має значення вертикальне навантаження на зуби, яка виникає при різкому стисканні щелеп, ходьбі по нерівній поверхні, різкому опусканні з шкарпеток на п’яти. Чим більше алгогенних зон, тим важче протікає захворювання. Поява їх свідчить про загострення захворювання і, навпаки, їх зникнення – показник настання ремісії. Різке тиск на курковий зону може перервати напад невралгії.

Больові пароксизми розвиваються переважно вранці або Вдень, рідко – вночі. Як правило, біль виникає в зоні другої або третьої гілки, іноді в області обох гілок. Невралгія першої гілки зустрічається вкрай рідко і при встановленні діагнозу слід бути дуже обережним. Аналогічні симптоми виникають при фронтите, місцевих запальних процесах, тромбозі синусів і т.д. Але частіше це іррадіація болю з другої гілки трійчастого нерва в першу.

Приблизно в 30 – 35% випадків розвитку приступообразной болю передують парестезії у вигляді поколювання, «повзання мурашок», а також постійна тупий, ниючий біль в зубах (одному або декількох), рідше в щелепах. Приблизно 1/3 хворих у зв’язку з цими скаргами проводять різні стоматологічні маніпуляції, у тому числі видалення інтактних зубів. Одна з ознак рецидиву хворобливого процесу – поява провісників у вигляді відчуття «виросли зубів», спека, сверблячки, гіпергідрозу, червоних плям на шкірі обличчя.

Невралгія трійчастого нерва переважно центрального генезу частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків (співвідношення 3:2). Починається хвороба зазвичай у віці від 40 до 60 років, що дозволяє припускати вплив судинного та ендокринно-обмінних чинників на механізми її розвитку. Перебіг захворювання хронічне, з ремісіями.

При пальпації виявляють болючість точок виходу трійчастого нерва: foramen supraorbitale, foramen infraorbitale, foramen mentale. В деяких випадках є й віддалені больові точки, наприклад, хворобливість в області середніх шийних хребців. Нерідко виявляють куркові зони і гипералгезия в зоні відповідної гілки трійчастого нерва. У клінічній структурі больового пароксизму значне місце займають вегетативні порушення: гіперемія, набряклість обличчя, сльозотеча, ринорея, гіперсалівація, ін’єкція судин склер та ін У рідкісних випадках можуть бути і зворотні явища: сухість слизової оболонки порожнини рота, почастішання серцебиття. Під час нападу температура тіла може підвищуватися на кілька десятих градуса на стороні больового пароксизму. Виражені невротичні розлади: депресивний синдром, тривожно-фобічні, іпохондричний.

При ураженні гассерова вузла і розвитку гангліоневріта відзначаються висипання, частіше в зоні іннервації першої гілки. Неврит тройничного нерва характеризується розладом чутливості у вигляді гипестезии, трофічними порушеннями з боку ока (кератит), зниженням або випаданням корнеалиюго (при ураженні першої гілки), нижньощелепного рефлексів (при ураженні третьої гілки), слабкістю і атрофією жувальних м’язів.

Двостороння невралгія трійчастого нерва переважно центрального генезу. Зустрічається у жінок в 2 рази частіше, ніж у чоловіків. Виникає в основному у віці від 40 до 50 років, причому у чоловіків – в більш молодому віці.

Це хронічне захворювання, що триває десятки років. Як правило, біль з’являється на одній стороні, а через якийсь час (значний часовий інтервал – від декількох місяців до декількох років) – і на інший. Найбільш часто уражається друга і третя гілка трійчастого нерва як на одній, так і на обох сторонах. Поєднане ураження цих гілок, як правило, спостерігається на одній з уражених сторін.

В патогенезі мають значення віковий, алергічний і судинний чинники. Провокуючими факторами є інфекції, переохолодження, неякісне протезування зубів, психічна травма і т.д. Пароксизми болю зазвичай з’являються поперемінно на різних сторонах особи. Лише в окремих хворих відзначається одночасне розвиток пароксизму з обох сторін, але все ж частіше з переважанням на який-небудь однієї з них. У 50% випадків у гострий період захворювання визначаються тригерні зони частіше в носогубной області, рідше – в латеральних відділах шкірних покривів особи і в порожнині рота. Нерідко вони розташовуються симетрично з обох сторін, іноді носять мігруючий характер. У більшості хворих відзначаються болючість в точках виходу на обличчі уражених гілок трійчастого нерва, гипестезия з ділянками анестезії, гіперестезія з ділянками гиперпатии (зазвичай у хворих, при лікуванні яких раніше використовували деструктивні методи), виражені вегетативні порушення і астеноневротичні реакції.

Невідкладна допомога в період загострення невралгії трійчастого нерва переважно центрального генезу. При значно вираженому больовому синдромі в якості невідкладної допомоги показано введення таких анальгетиків, як трамадол (по 1-2 мл внутрішньовенно повільно або внутрішньом’язово), трабар, традол, трамагіт, трамал, баралгін – по 5 мл внутрішньовенно повільно, максиган – по 2 і 5 мл внутрішньом’язово. При некупирующемся больовому синдромі вводять диклофенак (син. Диклоран, дікломакс, діклоберл, біоран, дик, Диклобрю, діклонак, Наклофен, реводіна, Олфен, епіфенак, фелоран) – по 75 мг (3 мл) внутрішньом’язово.

Дія анальгетиків посилюють антигістамінні засоби і транквілізатори (димедрол, седуксен, піпольфен), а також нейролептики (плегомазін, аміназин), левомепромазин (тизерцин). При завзятій невралгії внутрішньом’язово або внутрішньовенно повільно вводять 2 мл 0,25% розчину дроперидола в поєднанні з синтетичним анальгетиком фентанілом (2 мл 0,005% розчину) або суміш наступного складу: 2 мл 50% розчину анальгіну, 2 мл 0,5% розчину новокаїну і 1 мл 2% розчину промедолу (готують ех tempore).

Одночасно призначають протисудомний препарат карбамазепін (финлепсин, стазеіін, тегретол, амізепін, мазетол) в індивідуально підібраних дозах. Якщо хворий раніше не отримував цей препарат, його призначають всередину, починаючи з 1 таблетки (0,2 г) 1-2 рази на день щодня, поступово збільшуючи дозу на 1-2 – 1 таблетку і доводять її до 2 таблеток (0,4 г) 3-4 рази на день. У 70 – 80% випадків клінічний ефект досягається на 2-3-й день захворювання. Хворим, які раніше отримували препарат можна відразу призначати карбамазепін по 2-3 таблетки (0,4-0,6 г) 2 – 3 рази на день. Лікування краще призначати з дози, яка дала терапевтичний ефект. Після зникнення болю дозу поступово знижують до підтримуючої (до 0,2 – 0,1 г на день).

 

Багатьом хворим допомагає протисудомний препарат широкого спектра дії морсуксімід (морфолеп). Збільшуючи первісну дозу з 0,25 г на добу на 0,125 г щодня до терапевтичної (0,75 г), відзначають ефект лікування у вигляді зменшення частоти та інтенсивності больових пароксизмів на 3-5-й день лікування. Етосуксимід (суксілеп) – протисудомний препарат, який використовується для купірування малих епілептичних нападів, має також вираженим болезаспокійливу дію. Початкова доза – 0,25 г на добу (щодня її збільшують на 0,1 г до 0,5-1 г на добу) купирует больові пароксизми.

Показані та інші препарати протиепілептичного дії (натрію вальпроат, клоназепам, триметин). Однією з умов успішного медикаментозного лікування хворих з невралгією трійчастого нерва є зміна протиепілептичних препаратів 1 раз в 5 – 6 міс з поступовим переходом від одного до іншого, так як їх недоліком є ​​поступове зниження ефективності.

Для посилення дії антиконвульсанта з 1-го дня призначають антигістамінні препарати – внутрішньом’язово 2 мл 2,5% розчину дипразина (піпольфену) або 1 мл 1% розчину димедролу на ніч.

Особам похилого віку з явищами хронічної недостатності мозкового кровообігу (навіть у стадії компенсації) необхідно призначити спазмолітичні засоби: еуфілін (сінтофіллін) – 10 мл 2,4% розчину в 10-20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, нікотинову кислоту – 1 мл 1% розчину , но-шпу – 2 мл. Внутрішньовенне введення еуфіліну протипоказане при різко зниженому артеріальному тиску, пароксизмальної тахікардії, екстрасистолії, гострої серцевої недостатності.

Одночасно призначають вітаміни групи В (ціанокобаламін – по 500-1000 мкг внутрішньом’язово, вітамін В1 – по 2 мл 5% розчину внутрішньом’язово через день), кислоту нікотинову – по 1 – 2 мл 0,1% розчину внутрішньом’язово.

В якості невідкладного кошти в період загострення захворювання з фізичних методів лікування застосовують щодня диадинамические і синусоидальномодулированные струми (5 – 6 процедур), діадинамо-електрофорез новокаїну, а також ультразвук (потужність 0,05 – 0,1 Вт/см2). При гострого болю показана голкорефлексотерапія (1-й варіант гальмового методу).

При частих нападах і значної тривалості захворювання для профілактики станів, що вимагають невідкладних заходів, показані повторні курси лікування в умовах стаціонару з підбором адекватних доз протиепілептичних засобів. Призначають пентоксифілін (агапурін, трентал) – по 5 мл внутрішньовенно крапельно в 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, кавінтон – 2-4 мл внутрішньовенно крапельно в 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, ксантинолу нікотинат – 2 мл 1% розчину внутрішньом’язово або нікотинову кислоту, еуфілін, а також вітаміни групи В, біостимулятори (алое, ФіБС, склоподібне тіло, біосед, пелоідін, торфот, гумізоль). Поряд з цим застосовують транквілізатори (нозепам, сибазон, феназепам, хлозепід, тазепам, еленіум, седуксен, мебікар, напотон тощо), антигістамінні засоби (тавегіл, діазолін, фенкарол, димедрол, супрастин та ін), посилюють дію анальгетиків і протиепілептичних препаратів. При важких формах невралгії трійчастого нерва рекомендується призначення нейролептиків: тизерцина від 1/2 до 2 таблеток (але 0,025 г в таблетці) в день, дроперидола – по 1-2 мл 0,25% розчину, антідеірессантов (амітриптилін – по 12,5 – 25 мг 2 – 3 рази на добу з поступовим зниженням дози після досягнення терапевтичного ефекту) в поєднанні з курсом лікування баклофеном, натрію оксибутиратом. Крім того, застосовують диадинамические струми, електрофорез новокаїну або фонофорез гідрокортизону і анальгіну.

Лікування хворих двосторонньої невралгією трійчастого нерва слід проводити в умовах стаціонару. Профілактичне лікування при легкій і середньотяжкій формах захворювання необхідно проводити 1 раз на рік, при важкої 2 рази на рік.

Невралгія трійчастого нерва переважно периферичного генезу. Основними формами невралгій трійчастого нерва переважанням периферичного компонента патогенезу є одонтогенні невралгії трійчастого нерва, дентальна плексалгіі, постгерпетична невралгія, невралгія при ураженні полулунного вузла, невралгія окремих нервів основних гілок трійчастого нерва та ін

Особливості клінічних проявів:

Спочатку біль виникає в місці локалізації первинного патологічного процесу (вогнища запалення травми, пухлини тощо).
Нападів невралгії часто передують тяжкі і тривалі больові відчуття в зоні іннервації відповідної гілки трійчастого нерва.
Важкий больовий синдром, який посилюється приступообразно, триває довго (години, добу), слабшаючи поступово;
Больові прояви можуть бути обмежені зоною розгалуження в межах основних гілок трійчастого нерва, зубних сплетень та їх гілок і т.п.
Новокаїнові і спіртоновокаіновие блокади призводять до дуже короткочасного поліпшення. Терапевтичний ефект спостерігається лише в період дії новокаїну, проте надалі, як правило, больовий синдром посилюється.
Препарати групи карбамазепіну викликають дуже незначне зменшення болю або виявляються абсолютно неефективними.
Помітний терапевтичний ефект дає прийом анальгетиків.
Клінічна картина даної невралгії може змінюватися в залежності від перебігу основного патологічного процесу.
Усунення причини тригеминального синдрому (видалення хворого зуба) часто не призводить до ліквідації больових пароксизмів, так як на пізніх стадіях розвитку невралгія все одно має центральний компонент.

Невідкладна допомога. Показані ненаркотичні анальгетики (анальгін, Еффералган, баралгін, трамадол) внутрішньом’язово, внутрішньовенно.

Одночасно призначають нестероїдні протизапальні препарати:

саліцилати (ацетилсаліцилову кислоту – по 0,25-0,5 г 3 – 4 рази на день після їжі, кверсалін – по 1-3 таблетки 3 – 4 рази на день, який можна приймати і до їжі тощо);
похідні піразолону (бутадіон по 0,2 г 3 рази на день, реопирин, пірабутол, трибузон – по 0,25 г 3 – 4 рази на день після їжі);
похідні індолуксусной, фенілуксусноі, фенілпропіоновой і антрапіловой кислот (індометацин – по 25 мг 2 – 3 рази на день, доводячи добову дозу до 100-150 мг, можна одночасно з саліцилатами; ібупрофен – по 0,2 г вранці до їди, запиваючи чаєм, і 3 рази на день після їди; диклофенак-натрій, напроксен, мефенамовая кислоту, хлотазол);
похідні параамінофенола (еффералган – по 0,5 г 2 – 3 паза в день, седальгін – по 1 таблетці 3 рази на день).

Застосовують нестероїдний протизапальний препарат кетанов (по 1 мл внутрішньом’язово або по 10 мг перорально 3 рази день). Він має виражену знеболювальну дію. Ефективний продеін.

Анальгетики застосовують у поєднанні з антигістамінними препаратами (фенкарол, димедрол, дипразин, супрастин, діазолін, тавегіл), а також з транквілізаторами і нейролептиками (аміназин, тіоридазин, галоперидол).

Доцільно призначати в комплексі з перерахованими коштами препарати з антидепресивну ефектом (амітриптилін – по 0,025 г 2 – 3 рази на день).

При значно вираженому больовому синдромі в якості разової невідкладної заходи показана нейролептаналгезія – внутрішньом’язове введення 2 – Змл 0,25% розчину дроперидола в поєднанні з синтетичним анальгетиком фентанілом (2 мл 0,005% розчину).

При наполегливої ​​болю, погано піддається лікуванню, застосовують суміш наступного складу: 2 мл 50% розчину анальгіну, 1 мл 2% розчину промедолу, 2 мл 0,5% розчину новокаїну.

Показані вітаміни групи В (В1, В12 та їх аналоги), а також фізіотерапія: динамічні або синусоїдальні струми, ультразвук, помірне тепло, електрофорез новокаїну або кальцію хлориду, фонофорез гідрокортизону з анальгіном. Надалі рекомендуються грязелікування, парафін, озокерит, біостимулятори, алое, голкорефлексотерапія. Обов’язково санують порожнину рота.

При невралгії трійчастого нерва, обумовленої грубими механічними факторами (звуження подглазнічного каналу, кіста, пухлина навколоносовій пазухи та ін) показано оперативне лікування.

Дентальна плексалгіі. Верхнє зубне сплетення уражається частіше, нижнє – рідше (співвідношення 2:1), що, очевидно, обумовлено відсутністю у 50% людей останнього. Можливі й еочетанние поразки. Найбільш часто до розвитку плексалгіі призводять одонтогенні чинники з переважним ураженням термінальних гілок сплетіння. Це можливо при утрудненому Видаленні премолярів, молярів і зубів мудрості, проведенні провідникової анестезії, оперативних втручаннях на щелепах, виведенні пломбувального матеріалу за верхівки кореневих каналів, видаленні великого числа зубів протягом короткого періоду часу при підготовці до протезування порожнини рота, а також при інфекційних ураженнях внаслідок остеомієліту лунок і т.д. Травми, переохолодження, інтоксикації можуть бути провокуючими факторами.

Особливості клінічних проявів: характерна наявність больового синдрому, як правило, постійного характеру. Біль локалізується в зубах, яснах (іноді вона іррадіює на друп’ю сторону особи) Навіть видалення уражених зубів не знімає біль, а у частини пацієнтів вона виникає в сусідніх зубах. У деяких хворих біль зменшується під час прийому їжі, а під впливом несприятливих метеорологічних факторів або емоцій посилюється. При ураженні верхнього зубного сплетення біль може віддавати по ходу другої гілки трійчастого нерва і супроводжуватися вираженими вегетативними розладами.

Невідкладна допомога: призначають ненаркотичні анальгетики в поєднанні з транквілізаторами і нейролептичними засобами, анестезіновая або лідокаіновую мазь на ясна, вітаміни групи В, алкалоїди групи атропіну.

Спеціалізована допомога. Стоматологічне обстеження пацієнта бажано проводити в багатопрофільній стоматологічній поліклініці з використанням рентгенографії, електро-одонтодіагностікі та ін

При виявленні патології пульпи, крайового або апікального пародонта, запальних захворювань щелепно-лицевої ділянки, неправильно виготовлених протезів, а також новоутворень проводять відповідне лікування.

Comments are closed.