Невідкладна допомога при серцевій астмі та набряку легень.

Гостра лівошлуночкова недостатність виникає внаслідок ретроградного застою крові в судинах малого кола, який розвивається при слабкості лівого шлуночка або лівого передсердя.

Причинами розвитку гострої лівошлуночкової недостатності є:

інфаркт міокарда;
артеріальна гіпертензія;
атеросклеротичний кардіосклероз;
набуті та вроджені вади серця;
кардіоміопатія;
міокардит;
пароксизмальна тахікардія і тахіаритмія.

В патогенезі набряку легень беруть участь багато факторів: зміна проникності капілярної стінки, активація симпатико-адреналової системи, зниження осмотичного тиску крові та ін Однак провідним механізмом є недостатність лівого шлуночка, що обумовлює підвищення в ньому діастолічного тиску і відповідне збільшення артеріального тиску в судинах легенів. Розрізняють інтерстиціальний і альвеолярний набряк легенів. Інтерстиціальним набряк легенів називають у тих випадках, коли внаслідок пропотівання рідини через стінку капілярів підвищується її зміст в тканини легенів. Якщо цей процес триває, то багата білком рідина надходить в альвеоли і розвивається характерна картина альвеолярного набряку легень.

Інтерстиціальний набряк легень проявляється клінічно приступом серцевої астми. При цьому з’являється характерне відчуття браку повітря, яке в подальшому може перейти в тяжка ядуха. Хворий прагне прийняти сидяче положення. Він неспокійний, відчуває почуття страху. Легке покашлювання – частий симптом серцевої астми. Так само, як і гучне дихання, воно свідчить про набряклості слизової оболонки бронхів. Наростання набряку характеризується появою хрипів у легенях, виділенням мокротиння, посиленням задишки, ціанозу – розвивається картина альвеолярного набряку. Найчастіше вислуховуються вологі різнокаліберні хрипи. У багатьох випадках вони добре чутні на відстані і уловлюються самим хворим. Нерідко поряд з вологими вислуховуються і сухі хрипи, іноді вони навіть переважають і тоді слід проводити диференційну діагностику з бронхіальною астмою. Мокрота при набряку легенів піниста, її кількість зазвичай невелика. Прогноз при набряку легенів незалежно від його форми завжди дуже серйозний. Хворий може загинути протягом декількох хвилин в результаті прогресуючої асфіксії.

Таким чином, гостра лівошлуночкова недостатність вимагає проведення швидкої, раціональної та патогенетично обгрунтованої терапії. Головні зусилля мають бути спрямовані на зниження тиску в капілярах малого кола кровообігу. Цього можна досягти двома шляхами:

підвищенням скорочувальної активності міокарда;
зменшенням припливу крові до серця.

Підвищення скорочувальної активності міокарда можливо за рахунок збільшення інотропної функції міокарда і зниження опору виганяє крові, для чого особливо важливо знизити артеріальний тиск.

Терапія набряку легенів вимагає строго індивідуального підходу, дотримання показань до призначення тих чи інших лікарських засобів з урахуванням рівня системного артеріального тиску та нозологічної форми основного захворювання.

В даний час розрізняють три клінічні форми набряку легенів. При першій відзначається різке підвищення артеріального тиску у великому колі кровообігу, при другій – нормальний артеріальний тиск, при третій – знижений. Проте незалежно від рівня системного артеріального тиску і основного захворювання лікування набряку легенів починають із загальних заходів, яких іноді буває досить для купірування нападу серцевої астми.

Комплексна терапія набряку легень включає наступне:

Насамперед хворому надають сидяче положення, ноги повинні бути опущені.
Сублінгвально дають нітрогліцерин (1-2 таблетки), або з Мак ретард (1 капсулу).
Внутрішньовенно повільно вводять 1 мл 1% розчину морфіну гідрохлориду або 2-4 мл 0,25% розчину дроперидола в 5-10 мл 5% розчину глюкози.
Проводять оксигенотерапію через носові катетери. В стадії альвеолярного набряку легень для піногасіння інгаляцію кисню роблять з парами спирту (70 – 96%) або 10% спиртового розчину антіфомсілан.
Накладають джгути на нижні кінцівки.

Медикаментозна терапія набряку легенів при високому артеріальному тиску.

У цьому випадку найбільш ефективні препарати, що забезпечують зменшення навантаження на серце за рахунок швидкого зниження артеріального тиску. Найчастіше з цією метою використовують гангліоблокатори (пентамін, бензогексоній, арфонад), які викликають розширення периферичних судин, внаслідок чого артеріальний тиск знижується. Гангліоблокатори слід вводити дуже повільно під ретельним контролем рівня артеріального тиску. Для цього 1 мл 5% розчину пентамина або 1 мл 2% розчину бензогексоній розводять в 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або глюкози. Бажано, щоб введення здійснювали двоє людей. Один з них повинен вводити препарат, роблячи перерву після введення кожних 2-Змл суміші, а інший в цей час – вимірювати артеріальний тиск. При такому способі введення препарату зменшується небезпека розвитку гіпотензії внаслідок передозування препарату. Арфонад (250 мг) розводять у 100 – 150 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і вводять внутрішньовенно крапельно зі швидкістю, яка залежить від динаміки артеріального тиску. Рівень артеріального тиску рекомендується знижувати не більш, ніж на 1/3 від вихідного систолічного тиску.

Домогтися швидкого зниження артеріального тиску можна за допомогою вазодилататора нитропруссида натрію, який зменшує перед-і посленагрузку за рахунок зниження тонусу гладких м’язів вен і артерій. Нітропрусид натрію (30 мг) вводять внутрішньовенно крапельно в 250-500 мл 5% розчину глюкози з початковою швидкістю 15 – 20 мкг / хв (15 – 20 крапель). Надалі темп інфузії регулюють в залежності від динаміки артеріального тиску.

Для зменшення об’єму циркулюючої крові, гіпертензії в малому колі кровообігу і дегідратації легеневої тканини одночасно або відразу після застосування ганглиоблокаторов використовують швидкодіючі сечогінні: фуросемід (лазикс), етакринова кислоту. Препарати вводять внутрішньовенно струйно. Середня доза фуросеміду при альвеолярному набряку легень коливається в межах 60-120мг. Терапевтична дія розвивається, як правило, через кілька хвилин, досягаючи максимуму через 1,5 – 2 ч.

Медикаментозна терапія набряку легенів при нормальному артеріальному тиску.

Для лікування набряку легень при нормальному артеріальному тиску або незначному його підвищенні широко використовують венозні вазодилятатори. До них відносять препарати нітрогліцерину (1% спиртовий розчин нітрогліцерину), нітро (Фінляндія), перлінганіт (Туреччина), ізокет (Німеччина). Механізм їх дії полягає в зменшенні венозного припливу до серця за рахунок збільшення ємності переважно венозного русла і хвилинного обсягу, обумовленого помірним зниженням периферичного опору артеріальних судин. Іншими словами, препарати нітрогліцерину значно знижують переднавантаження, меншою мірою – посленагрузку. Нітрати вводять внутрішньовенно крапельно, ретельно контролюючи артеріальний тиск, так як при передозуванні препарату можливе його різке зниження. Доза препарату в кожному конкретному випадку повинна бути підібрана індивідуально.

Інфузію нітрогліцерину (2 мл 1% спиртового розчину в 250 мл 5% розчину глюкози) починають зазвичай зі швидкістю 10 – 25 мкг / хв, збільшуючи її при необхідності до появи клінічного ефекту зменшення задишки, ціанозу, застійних хрипів у легенях. Однак систолічний артеріальний тиск не повинен знижуватися при цьому нижче 100 мм рт.ст. Особливо показарю внутрішньовенне введення препаратів нітрогліцерину для купірування набряку легень, що виникає внаслідок гострого інфаркту міокарда, так як нітрати сприяють обмеженню зони некрозу. Одночасно проводять терапію швидкодіючими сечогінними (лазикс – 60 – 120 мг внутрішньовенно струйно).

Медикаментозна терапія набряку легенів при низькому артеріальному тиску (систолічний артеріальний тиск нижче 90 мм рт.ст.). Лікування цієї клінічної форми набряку легенів – найбільш складна задача, так як через низький артеріального тиску неможливе застосування периферичних вазодилататорів, а сечогінні в цій ситуації неефективні внаслідок важких порушень ниркової гемодинаміки. Практично єдиною можливістю зниження тиску в капілярах легких є посилення інотропної функції міокарда, що призводить до поліпшення відтоку крові з малого кола кровообігу. З цією метою призначають симпатоміметичні аміни (дофамін, добутамін), механізм дії яких полягає в стимуляції бета-адренергічних рецепторів серця. Дофамін вводять внутрішньовенно крапельно. Для цього 200 мг (1 ампулу) препарату розводять в 250 – 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Швидкість введення підбирають в залежності від динаміки артеріального тиску і ритму серця. Зазвичай починають з 15 – 20 крапель за 1 хв. Після стабілізації систолічного артеріального тиску на рівні 110-115 мм рт.ст., при якому встановлюється адекватна перфузія нирок, вводять швидкодіючі сечогінні (лазикс – 60 – 80 мг). З метою посилення скорочувальної функції міокарда внутрішньовенно призначають швидкодіючі серцеві глюкозиди (строфантин К), проте в даний час більшість клініцистів вважають, що вони не є засобом надання екстреної допомоги хворим з набряком легенів. Відомо, що строфантин починає діяти через 10-15 хв, а його максимальний ефект настає через 60 хв. У зв’язку з цим при альвеолярному набряку легень його застосовувати не слід. При інфаркті міокарда застосування глікозидів надзвичайно небезпечно через їх аритмогенного дії. Серцеві глікозиди доцільно призначати хворим з хронічною серцевою недостатністю і після ліквідації набряку легенів з метою профілактики його рецидивів.

Comments are closed.