Невідкладна допомога при позвончно-спинномозковій травмі. Особливості гострого та раннього періодів травми спинного мозку. Діагностика хребетно-спинномозкової травми. Алгоритм надання допомоги при хребетно-спинномозковій травмі.

В останні десятиліття відзначається збільшення частоти ушкоджень хребта і спинного мозку, що обумовлено зростанням промислового і транспортного травматизму. Частота травм хребта, спинного мозку і корінців кінського хвоста складає в мирний час від 0,7 до 4% від числа всіх травм ЦНС.

Анатомо-фізіологічні особливості спинного мозку

Спинний мозок розташований в хребетному каналі. Він оточений безпосередньо прилеглої до нього м’якою оболонкою, яка містить судини. Над м’якою оболонкою розташована павутинна оболонка спинного мозку. Між ними знаходиться подпаутинное простір, в якому циркулює спинномозкова рідина. Найбільш поверхнево розташована потужна тверда оболонка спинного мозку.

Хребетний канал найбільш вузький на ділянці між VI і IX грудними хребцями, а найбільш широкий – в шийному та поперековому відділах (його ширина досягає 20-22 мм, а в грудному відділі 10-11мм). Просвіт хребетного каналу в грудному відділі має округлу форму, в шийному і поперековому – трикутну.

Топографічна близькість шийного відділу спинного мозку до довгастого мозку обумовлює можливість залучення в патологічний процес цих відділів ЦНС (поєднана травма шийного відділу спинного і довгастого мозку; висхідний набряк довгастого мозку при травмі шийного відділу спинного мозку).

У кровопостачанні спинного мозку важливу роль відіграють корінцево-спинальні артерії (КСА). Вони входять в хребетний канал найчастіше з корінцями С3 і C4, Th3 – Th4, Th10 – Th11. Нерідко є додаткова термінальна КСА, що входить з корінцем Ц, і кровоснабжают конус спинного мозку. Сегмент Th4 розмежовує басейн КСА Адамкевича і нижньошийних або непостійною верхнегрудной КСА. Увійшовши в хребетний канал, КСА ділиться на передню і задню гілки. Передня гілка КСА в передній поздовжньої борозни спинного мозку ділиться на висхідну і спадну гілки, які формують передню спинальну артерію (ПСА). З задніх гілок формуються дві задні спинальні артерії (ЗСА).

Спинний мозок кров’ю передньої спінальної артерією – 2/3 по перечніку, задньої спінальної артерією – 1/3 по поперечнику, а також перімедуллярним судинним басейном. Між цими басейнами немає хорошого течії крові. Особливо вразливий басейн передньої спінальної артерією так як він знаходиться в найбільш часто повреждаемой зоні.

Патогенез хребетно-спинномозкової травми

Існує три основних механізми ушкодження спинного мозку: крайнє згинання, різке розгинання і роздроблення хребців від прямого удару по вертикалі (компресійний перелом).

У шийному відділі найбільш часто пошкоджується тіло хребця C4 – клиновидні переломи, при бічному зсуві відбуваються вивихи шийних хребців (нестабільні ушкодження).

У попереково-грудному відділі найчастіше пошкоджується тіло хребця L4.

При різкому розгинанні відбувається розрив передньої хребетної зв’язки з гострою компресією спинного мозку, протрузією диска, вивихом тіл хребців (частіше C4 – C5).

Особливим видом ушкоджень шийного відділу хребта при разгибательном механізмі є «хлистова» травма. Найбільш часті причини цієї специфічної травми – дорожні пригоди, під час яких автомобіль отримує удар ззаду або різко зупиняється (наїзд на перешкоду). Виникаючі при цьому ушкодження зв’язкового апарату, хребців судин, нервів і спинного мозку можуть бути причиною летального результату або призводять до тяжкої інвалідності.

При компресійному механізмі надмірна сила діє по вертикалі, приводячи до сплющиванию одного або декількох тіл хребців або їх дужок. Такий механізм характерний для шийного та поперекового відділів хребта.

Виділяють також згинальних-ротаційний механізм, коли одномоментно несиметрично впливає велика сила на область одного надплечья або лопатки. При цьому хребет згинається і обертається навколо вертикальної осі. Такий механізм часто зустрічається при залізничних і автомобільних катастрофах.

Пошкодження від зсуву характерні для пошкодження грудного відділу хребта у працівників залізничного транспорту, водіїв трамваїв. Травмуючу сила впливає у фронтальній площині, а частина хребта, розташована нижче воздействующей сили, упирається в нерухому перешкоду. При цьому виникають важкі ушкодження спинного мозку.

Патоморфологія

Хребетно-спинномозкова травма часто супроводжується пошкодженням твердої мозкової оболонки, головним чином осколками зламаних дужок.

Не залишаються інтактними і корінці. В них нерідко відзначаються синці, ділянки некрозу, викликані ішемією, або навіть розриви.

Картина пошкодження самого спинного мозку буває різною. Він може бути набряковим з елементами крововиливів, контузій, некрозу, розривом або без них. Набряк може бути настільки великим, що захоплює декілька сегментів, поширюючись по довжині.

При травмі шийного відділу спинного мозку набряк є однією з основних причин летального результату.

Величезну роль в патогенезі спинномозкових ушкоджень відіграють судинні посттравматичні порушення (частіше ішемічного типу). Навіть невелике здавлення спинного мозку викликає значне зниження спинномозкового кровотоку в зоні компресії і в прилеглих сегментах, а також в результаті пошкодження або здавлення однією з головних живлять його артерій.

При крововиливі в речовину спинного мозку швидко розвивається його набухання. В ряді випадків спостерігається гематомієлія, що виявляється точковими дисемінований геморагічними осередками, які в подальшому можуть зливатися.

При анатомічному перерві кінці спинного мозку розм’якшені, можуть відстояти один від одного на 1 – 16 см, пошкоджується м’яка мозкова оболонка.

Найбільш часто ушкоджується сіра речовина центральних областей спинного мозку.

У гострий період виникають первинні травматичні некрози, зумовлені як безпосереднім ушкодженням і набряком спинного мозку, так і розладом ликворо-і кровообігу. Вони поширюються по поперечнику спинного мозку.

Надалі судинні порушення, тканинна гіпоксія, набряк, складні біохімічні та імунологічні аутодеструктивні процеси призводять до вторинних, великим, що поширюється по довжині спинного мозку поразок.

Протягом хребетно-спинномозкової травми виділяють п’ять періодів морфогенезу, що визначають послідовність деструктивних, дистрофічних і відновних процесів: початковий гострий період (2 – 3 діб), ранній період (до 2 тижнів), проміжний (до 3 міс), пізній (до 1 року ), резидуальний (через 1 рік).

У початковий період відбуваються некротичні та некробіотичні зміни в спинному мозку, в ранній період – очищення вогнищ первинного травматичного некрозу. У проміжний період спостерігаються організація дефекту і початкове формування сполучнотканинного рубця. У пізній період відзначаються рубцювання і формування кіст, ліквідація первинних ускладнень і виникнення нових нейродинамічних розладів. В резидуальний період відбувається фазовий прогресування патологічних змін нейронів, нервових провідників і межнейрональних зв’язків деструктивного і ріпа-ративного характеру.

Класифікація хребетно-спинномозкових ушкоджень

Пошкодження хребта, спинного мозку і кінського хвоста в гострий період травми ділять на закриті і відкриті, що характеризуються порушенням цілості шкірних покривів на рівні ушкодження, що створює небезпеку інфікування.

Закриті пошкодження ділять на дві групи: пошкодження хребта без порушення функцій спинного мозку і пошкодження хребта, що супроводжуються порушенням функцій спинного мозку і його корінців.

Закриті пошкодження за характером травми хребта ділять на пошкодження зв’язкового апарату, переломи тіл хребців, перелом заднього півкільця хребців, переломовивіхі і вивихи хребців, множинні пошкодження (зв’язкового апарату, тіл, дужок, дисків, відростків).

Закриті пошкодження хребта можуть бути стабільними і нестабільними.

За рівнем травми спинного мозку і кінського хвоста розрізняють ушкодження шийного, грудного, попереково-крижового відділів спинного мозку, пошкодження корінців кінського хвоста.

Травми спинного мозку поділяють на струс, забій і здавлення.

Струс спинного мозку – найбільш легка травма, що характеризується оборотними функціональними змінами. Після лікування вони повністю або майже повністю зникають протягом перших 5 – 7 діб. При струсі спинного мозку розвивається минущий парез кінцівок або слабкість будь-яких м’язових груп, зниження рефлексів і розлади чутливості в зоні постраждалих сегментів або легкі провідникові порушення – минуща затримка сечі, парези нижче рівня травми, парестезії, гипестезии, тобто струс може проявлятися частковим порушенням провідності спинного мозку. Синдром повного порушення провідності при струсі спинного мозку не спостерігається.

Забій спинного мозку характеризується виникненням не тільки оборотних функціональних, але і необоротних морфологічних змін у вигляді контузіонних вогнищ або вогнищ розм’якшення, які можуть бути як первинними (в місці додатка травмуючої сили), так і вторинними (внаслідок розладів крово-і лікворообігу). Виникає часткове пошкодження або морфологічний перерву спинного мозку, що клінічно проявляється синдромом часткового або повного порушення його провідності.

При огляді виявляють парези, паралічі з атонією, арефлексія, анестезією, затримкою сечі і стільця. Надалі у хворих може спостерігатися деяке відновлення порушених чи втрачених функцій спинного мозку, але регрес здебільшого неврологічних симптомів не настає. При важкому ударі виникають глибокі і поширені пролежні.

Сдавление спинного мозку може бути обумовлено кістковими уламками тіл хребців (переднє здавлення), зламаною дужкою хребця або розірваної жовтої зв’язкою (заднє здавлення), внутрішньомозкової гематомою, детритом, набряком-набуханням спинного мозку (внутрішнє здавлення). Зазначені види здавлення можуть поєднуватися Один з одним. Сдавление спинного мозку супроводжується виникненням вогнищ некрозу, що клінічно проявляється синдромом часткового або повного порушення провідності.

Пошкодження кінського хвоста. Закриті пошкодження кінського хвоста виникають при переломовивівах L2 – L5 хребців, при травматичних грижах міжхребцевих дисків на цьому рівні і (вкрай рідко) при переломах крижів. При травмі кінського хвоста розвиваються характерні симптоми: мляві парези або паралічі дистальних відділів нижніх кінцівок, інтенсивна корінцевий біль в ногах і промежини, виражені симптоми натягу, розлади чутливості по корінцевому типу з анестезією в аногенітальний області, затримка або нетримання сечі. Неврологічні порушення, як правило, асиметричні.

Особливості гострого та раннього періодів травми спинного мозку

Гострий і ранній періоди травми спинного мозку супроводжуються розвитком «спинального шоку», патогенетичні і іатоморфологіческіе механізми якого до кінця не з’ясовані. Для спинального шоку характерна оборотність неврологічних порушень, що виникли в гострий і ранній періоди травми спинного мозку. Глибина і тривалість спінального шоку залежать від тяжкості травми, його прояви найбільш виражені в зонах, прилеглих до вогнища ушкодження. Снінальний шок – це наслідок травматичного перераздражения спинного мозку, коли він позбавлений супраспінальних впливів з боку середнього і довгастого мозку. Глибока депресія рефлекторної активності через різні інтервали часу змінюється підвищенням сегментарних відповідей нижче рівня ураження спинного мозку. При цьому з’являються компоненти спастичного синдрому, поліпшується трофіка.

Прояви спинального шоку можуть підтримуватися і заглиблюватися різними подразниками (гематоми, кісткові уламки, сторонні тіла, рубці) протягом багатьох тижнів і місяців, розлади ликворо-і кровообігу, набряк спинного мозку також посилюють прояви спинального шоку. Нервові клітини розташовані в безпосередній близькості до осередку ураження ‘знаходяться в стані позамежного гальмування. Тривалі функціональні порушення нейронного апарату спинного мозку можуть призвести до формування в них органічних змін.

При травмі шийного і верхнегрудного відділів спинного мозку можливі особливі прояви спинального шоку (так звана десимпатизацию спинного мозку). Спостерігаються зниження артеріального тиску, брадикардія; нижні кінцівки стають теплими. При гиповолемическом шоці травматичного генезу артеріальний тиск знижується, виникають тахікардія і акроціаноз, кінцівки стають холодними.

Діагностика хребетно-спинномозкової травми. На догоспітальному етапі слід уточнити дані анамнезу: час і місце травми, обставини травми та її механізми (згинальних, розгинальний, згинальних-обертальний, компресійний, ножове чи вогнепальне поранення). Визначають стан потерпілого безпосередньо після травми (порушення свідомості, пульс, наявність розладів дихання, стан чутливості, наявність рухів в кінцівках, відходження або затримка сечі і калу), наявність або відсутність ознак алкогольного сп’яніння.

При об’єктивному дослідженні необхідно:

оцінити загальний стан хворого;
оцінити стан свідомості;
виявити наявність або відсутність зовнішніх ознак тілесних ушкоджень (садна, набряки, синці);
оцінити поведінку і стан потерпілого (активний, знерухомлений, приймає вимушене або щадне положення, описати позу потерпілого);
обережно провести пальпацію і перкусію хребта, виявити біль і деформацію в місці пошкодження, сколіоз, локальну болючість. Осьова навантаження небезпечна!

При хребетно-спинномозковій травмі клінічна картина складається із симптомів перелому хребта і симптомів ушкодження спинного мозку.

Для перелому хребта характерна біль локального характеру на рівні ушкодження, що підсилюється при пальпації, рухах і особливо при ходьбі. Рухи хребта обмежені, м’язи спини на рівні травми напружені.

При переломах шийних хребців спостерігається вимушене положення голови.

При переломах нижньогрудних або поперекових хребців внаслідок утворення забрюшинной гематоми можливі болючість і навіть напруга м’язів живота.

При переломі поперечних відростків поперекових хребців виникає симптом «прилиплої п’яти» (потерпілий не може відірвати випрямлену ногу від ліжка) і «псоас-симптом» (різкий біль у ділянці нирок при розгинанні зігнутої в тазостегновому суглобі ноги).

У рідкісних випадках клінічні прояви перелому хребта можуть майже повністю відсутні, особливо у осіб похилого та старечого віку. Їх виявляють лише при рентгенографії хребта.

Симптоми пошкодження спинного мозку включають:

Рухові порушення.
Розлади чутливості.
Порушення функцій тазових органів.

Рухові порушення при хребетно-спинномозковій травмі. Порушення рухів зазвичай проявляються симетрично тетра-або параплегія (парезами). При цьому двосторонні мляві паралічі, що виникають після травми, можуть клінічно симулювати анатомічний перерва спинного мозку внаслідок розвивається спинального шоку.

Асиметричні або односторонні рухові розлади можуть виникати при колотих (штикових, ножових) пораненнях спинного мозку і при пошкодженні кінського хвоста.

При важких травмах руху зникають відразу. Наростання рухових розладів в перші години і добу може бути обумовлено формуванням епі-або субдуральної гематоми, дисциркуляторної ішемією спинного мозку, набряком спинного мозку, додаткової травматизацією при зміщенні кісткових відламків або сторонніх тіл.

М’язовий тонус безпосередньо після травми значно знижений у більшості хворих незалежно від рівня ураження. При пошкодженні верхніх шийних сегментів і грудного відділу спинного мозку атонія поступово змінюється підвищенням м’язового тонусу паралізованих кінцівок з переходом в спастичне стан. З’являються патологічні і захисні рефлекси.

Стійка гіпотонія і атрофія м’язів при паралічах характерна для ураження області шийного і поперекового потовщення, кінського хвоста спинного мозку.

Рухова функція може відновлюватися при часткових пошкодженнях спинного мозку. При важких забитих місцях спинного мозку ознаки відновлення рухів з’являються не раніше, ніж через 4 – 5 тижнів після травми.

Порушення чутливості при хребетно-спинномозковій травмі виявляються як кількісними змінами поверхневої і глибокої чутливості (гіпер-, гіпо-, анестезія), так і якісними зрушеннями (біль, парестезія, гіперпатія). Характер і вираженість порушень чутливості залежать від локалізації та тяжкості ураження.

При повному поперечному пошкодженні спинного мозку виникають провідникові двосторонні розлади всіх видів чутливості донизу від рівня ураження. Розлади сечовипускання протікають на тлі спінального шоку і проявляються затримкою сечі.

Транспортування потерпілих з хребетно-спинномозковими травмами здійснюють тільки на жорстких носилках або щитах у положенні хворого на спині або животі. При пошкодженні шийного відділу хребта з метою іммобілізації застосовують спеціальні «коміри» – шини, при їх відсутності – коміркову пов’язку.

Допомога на догоспітальному етапі

При травмі шийного відділу можуть виникнути грубі порушення дихання внаслідок заковтування води і водоростей, паралічу м’язів грудної клітки і діафрагми, а також порушення функції дихального центру через висхідний набряку довгастого мозку. Необхідно очистити порожнину рота потерпілого і відновити адекватне дихання. Обов’язкова фіксація шиї іммобілізірующі комірами.

Перша допомога повинна бути спрямована на усунення спинального шоку, профілактику і лікування набряку спинного мозку.

При спинальном шоці виникає невідповідність ОЦК обсягом судинного русла, що вимагає призначення декстранів (реополіглюкін, поліглюкін), гіпертонічного (3 – 7%) розчину хлориду натрію. При брадикардії, низькому артеріальному тиску вводять атропіну сульфат, сольові розчини, дофамін, накладають еластичні панчохи на нижні кінцівки.

Проведені дослідження свідчать про те, що раннє (до 8 год) введення великих доз (30 мг / кг) метилпреднізолону внутрішньовенно болюсно, який через 2 – 4 год вводять повторно в дозі 15 мг / кг, в подальшому – у дозі 5 мг / кг через кожні 4 год протягом 48 годин після травми, покращує прогноз.

Метилпреднізолон є інгібітором перекисного окиснення ліпідів. Препарат інгібує гідроліз ліпідів, підтримує кровопостачання тканин спинного мозку і аеробний енергетичний метаболізм, покращує виведення з нейронів кальцію, посилює збудливість нейронів і проведення імпульсів. В цьому відношенні метилпреднізолон у багато разів активніше Дексон, преднізолону і гідрокортизону.

Вводять також лазикс у дозі 40 – 60 мг внутрішньовенно або внутрішньом’язово, знеболюючі і седативні препарати.

Хороший ефект при лікуванні набряку спинного мозку роблять нейропротектори: пірацетам у дозі 5,0-10,0 мл внутрішньовенно і церебролізин – по 15 – 30 мл також внутрішньовенно.

Так як спостерігається затримка сечі, необхідно провести катетеризацію сечового міхура і забезпечити відтік сечі.

Хворих з хребетно-спинномозковою травмою госпіталізують в нейрохірургічне відділення.

Алгоритм надання допомоги при хребетно-спинномозковій травмі: хірургічний, неврологічний огляд; оцінка стану з функціональної класифікації Frankel; нормалізація порушеного дихання (очищення порожнини рота, виведення мови і нижньої щелепи, введення воздуховода, інтубація трахеї, при необхідності – ШВЛ); катетеризація сечового міхура ; катетеризація вени: протишокова терапія (введення атропіну, сольових розчинів, декстранів, бинтування нижніх кінцівок, введення знеболюючих, седативних препаратів); введення метилпреднізолону в дозі 30 мг / кг внутрішньовенно болюсно або 16 мг дексаметазону; госпіталізація з іммобілізацією в нейрохірургічне відділення ОКБ або травматологічне відділення ЦРЛ; повертання хворого через кожні 1,5 – 2 ч.

Функціональна класифікація за Frankel

Група А – хворі, у яких відсутні чутливість і рухи нижче рівня травми.
Група В – хворі з неповним порушенням чутливості нижче рівня гравми, рухи відсутні.
Група С – хворі з неповним порушенням чутливості нижче рівня травми, є слабкі руху.
Группa D – хворі з неповним порушенням чутливості нижче рівня травми, сила м’язів достатня.
Група Е – хворі без чутливих і рухових порушень нижче рівня травми.

Comments are closed.