Невідкладна допомога при інсультах

Інсульти – гострі порушення кровообігу в головному (церебральні) і спинному (спинальні) мозку. Основні клінічні форми: I – минущі порушення (а – транзиторні ішемічні атаки, б – гіпертонічні церебральні кризи); II – геморагічні інсульти (нетравматичне крововилив у головний або спинний мозок); III – ішемічні інсульти (інфаркти мозку) при тромбозі, емболії, стенозі або здавленні судин, а також при зниженні загальної гемодинаміки (нетромботіческій розм’якшення).

При емболіческого характері церебрального інсульту і при тромбозі вен нерідко розвивається геморагічний інфаркт мозку; IV – поєднані інсульти, коли Одночасно є ділянки розм’якшення і вогнища крововиливу.
Минущі порушення мозкового кровообігу (ПНМК) – найбільш частий варіант церебрального інсульту ори гіпертонічній хворобі, атеросклерозі мозкових судин і впливі на ці судини патологічно змінених шийних хребців (спондилогенних порушення кровообігу в вертебрально-базилярному басейні). До цього варіанту відносять тільки такі спостереження за яких загальномозкові і осередкові неврологічні симптоми проходять після закінчення 24 ч.
Симптоми. Характеризуються загальмозковими і вогнищевими розладами. З загальномозкових симптомів відзначаються головний біль, запаморочення несистемного характеру, нудота, блювота, шум у голові, можливі порушення свідомості, психомоторне збудження, бувають епілептиформні припадки. Загальмозкові симптоми особливо характерні для гіпертонічних церебральних кризів. Гіпотонічні кризи характеризуються менш вираженими загальмозковими симптомами і спостерігаються на фоні низького артеріального тиску ослаблення пульсу.
Вогнищеві симптоми найчастіше проявляються у вигляді парестезій, оніміння, поколювання в локальних ділянках шкіри обличчя або кінцівок. Рухові розлади зазвичай обмежуються пензлем або тільки пальцями руки і парезом нижньої мімічної мускулатури, спостерігаються порушення мови, дизартрія, підвищуються глибокі рефлекси на кінцівках, з’являються патологічні знаки. При стенозі або закупорці сонної артерії патогномонічним є минущий перехресний окулопірамідний синдром: зниження зору або повна сліпота на одне око і слабкість в протилежних оці руці і нозі. При цьому може змінюватися пульсація сонних артерій (ослаблення або зникнення пульсації з одного боку), при аускультації вислуховується систолічний дме шум. При порушенні кровообігу в вертебрально-базилярному басейні характерні потемніння перед очима, запаморочення розлади координації, ністагм, диплопія, порушення чутливості на обличчі, мовою. Минущі порушення у великих радікуломедуллярних артеріях проявляються міелогенной переміжною кульгавістю (при ходьбі або фізичному навантаженні з’являються слабкість нижніх кінцівок, парестезії в них, минущі розлади функції тазових органів, які самостійно проходять після короткочасного відпочинку).
Діагностика. При дослідженні хворого відразу неможливо визначити, чи виявиться даний порушення мозкового кровообігу минущим або стійким. Про це можна зробити висновок тільки через добу.
Невідкладна допомога. Хворому необхідно забезпечити повний фізичний і психоемоційний спокій. Різниця патогенетичних механізмів ПНМК визначає і різні лікувальні заходи При атеросклеротичної судинно-мозкової недостатності застосовують кардіотонічні (1 мл 0,06% розчину кортікона або 0,025% розчину строфантину вводять з глюкозою внутрішньовенно, 10% розчину сульфокамфокаина по 2 мл підшкірно, внутрішньом’язово або внутрішньовенно повільно, 1 мл кордіаміну підшкірно), вазопресорні (при різкому падінні АТ вводять підшкірно або внутрішньом’язово 1 мл 1% розчину мезатону, 1 мл 10% розчину кофеінбензоната натрію підшкірно) для поліпшення мозкового кровотоку (10 мл 2,4% розчину еуфіліну внутрішньовенно повільно з 10 мл фізіологічного розчину, 4 мл 2% розчину папаверину внутрішньовенно, 5 мл 2% розчину трентала в крапельницю з фізіологічним розчином або 5% глюкозою) препарати. Призначають седативні (бромкамфора 0,25 г 2 рази на день, настоянку пустирника по 30 крапель 2 рази на день) і різні симптоматичні засоби, спрямовані на купірування головного болю, запаморочення, нудоти, блювоти, гикавки і т.д.
Госпіталізація: у неврологічний або спеціалізований нейрохірургічний стаціонар (ангіонейрохірургіческое відділення).


Геморагічний інсульт.

Крововилив розвивається за двома механізмам: по типу діапедезу і внаслідок розриву судини. Діапедезних геморагія виникає при гіпертонічному кризі, васкуліті, лейкозі, гемофілії, гострому коагулопатіческім синдромі, уремії. Геморрагия внаслідок розриву судини виникає при артеріальній гіпертензії і локальних дефектах судинної стінки (атеросклеротична бляшка, аневризма і т. п.). Внутрішньомозкова гематома найбільш часто локалізується в області підкіркових вузлів і внутрішньої капсули. Рідше первинна гематома утворюється в мозочку і стовбурі мозку.
Симптоми. Для геморагічного інсульту будь-якої локалізації характерні загальномозкові симптоми: різкий головний біль, нудота і блювота, брадикардія, швидке пригнічення свідомості. Вогнищеві симптоми залежать від локалізації крововиливу Найчастіше геморагічний інсульт розвивається у людей середнього та похилого віку, виникає раптово, в будь-який час доби. Хворий падає, втрачає свідомість, з’являється блювота. При огляді – обличчя багряне, дихання храпящее (стерторозное), нетримання сечі. Артеріальний тиск частіше підвищено. Враховуючи переважання ураження у внутрішній капсулі мозку, геміплегію, гемігіпестезія можна виявити і при несвідомому стані пацієнта. У разі прориву крові в субарахносдельное простір приєднуються менінгеальні симптоми. При прориві крові в шлуночки мозку розвиваються горметонические судоми, поглиблюються розлади свідомості до атонической коми, розширюються зіниці, підвищується температура тіла, наростають порушення дихання, тахікардія і через кілька годин може настати летальний результат. Субарахноїдальний крововилив розвивається зазвичай раптово (розрив аневризми), при фізичній напрузі: виникає сильний головний біль, іноді иррадиирующая вздовж хребта, слідом за цим з’являються нудота, блювота, психомоторне збудження, пітливість, обол очечной симптоми, пригнічується свідомість.
Діагностика. Грунтується на характерних клінічних симптомах і даних дослідження ліквору.
Невідкладна допомога.
При геморагічному інсульті необхідні: строгий постільний режим, зупинка кровотечі, зниження артеріального тиску до нормального, зниження внутрішньочерепного тиску, боротьба з набряком і. Набуханням головного мозку, усунення гострих порушень дихання, боротьба з серцево-судинними розладами і психомоторним збудженням.
Транспортування хворого в неврологічний стаціонар здійснюється в найбільш ранні терміни з моменту виникнення мозкового інсульту з дотриманням всіх запобіжних заходів: дбайливе вкладання хворого на носилки і ліжко, збереження горизонтального положення при перенесенні, недопущення трясіння і т. д. Перед транспортуванням хворому вводять гемостатичні засоби (вікасол , дицинон, глюконат кальцію), накладають венозний джгут на стегна для зменшення об’єму циркулюючої крові. При загрозливому порушенні дихання доцільні транспортування з ІВП, інгаляція кисню. У ранні терміни показано введення епсилон-амінокапронової кислоти (100 мл 5% розчину внутрішньовенно крапельно) з 2000 ОД гепарину. Для зниження внутрішньочерепного тиску проводиться активна дегидратационная терапія: лазикс 4-6 мл 1% розчину (40-60 мг) в / м, манітол або маніт (200-400 мл 15% розчину в / в крапельно). виправдано як можна більш раннє застосування засобів «метаболічної захисту» мозкової тканини і антиоксидантів (натрію оксибутират 10 мл 20% розчину внутрішньовенно повільно – 1-2 мл на хвилину; пірацетам 5 мл 20% розчину в / в; токоферолу ацетат 1 мл 10-30 % розчину внутрішньом’язово; аскорбінова кислота 2 мл 5% розчину в / в або в / м. Вводять також в ранні терміни інгібітори фібринолізу і протеолітичні ферменти: трасилол (контрикал) 10 000-20 000 ОД в / в крапельно.
Слід пам’ятати, що розвиток спонтанного субарахноїдального крововиливу у осіб молодого віку частіше обумовлено розривом артеріальних аневризм.
Госпіталізація: термінова в нейрохірургічний стаціонар.


Ішемічні інсульти.

Можна виділити три групи основних етіологічних факторів, що призводять до ішемічного інсульту: зміна стінок судин (атеросклероз, васкуліт), емболіческіе поразки та гематологічні зміни (еритроцитоз, тромботична тромбоцитопенія, гіперкоагуляція та ін.)
Симптоми. У хворих поступово виникають головний біль, запаморочення, відчуття оніміння і слабкості в кінцівках. Захворювання зазвичай розвивається на фоні ішемічної хвороби серця та інших ознак атеросклерозу, цукрового діабету. У молодому віці ішемічний інсульт часто є наслідком васкуліту або захворювання крові. На перший план клінічної картини захворювання виступають вогнищеві симптоми; загальномозкові симптоми розвиваються трохи пізніше і менш виражені, ніж при геморагічному інсульті. Обличчя у таких хворих звичайно бліде, артеріальний тиск нормальний або підвищений. При емболії мозкових судин захворювання нагадує по клінічній картині геморагічний інсульт, характерні короткочасні клонічні судоми перед розвитком паралічу кінцівки, швидко наростає пригнічення свідомості (Апоплексична форма).
Невідкладна допомога. Основні принципи: стримування тромбоутворення і лізірованіе свіжих тромбів, обмеження ділянок ішемії та перифокального набряку мозку, поліпшення функції серцево-судинної системи, усунення гострих порушень дихання При тромбозі або тромбоемболії судин головного або спинного мозку необхідно відразу ж починати лікування гепарином або фібролізіном (в / в до 20000 ОД гепарину при нормальному АТ). Разом з антикоагулянтами слід вводити антиагреганти, судинорозширювальні препарати (5 мл 2% розчину пентоксифіліну, трентала в / в), проводити гемодилюцію реополіглюкіном (400 мл в / в зі швидкістю 20-40 кап. / Хв). При кризову підйомі артеріального тиску його слід знижувати до «робочого» рівня у зв’язку з порушенням ауторегуляції мозкового кровообігу в цей період і залежності мозкового кровотоку від рівня артеріального тиску. Проводять поліпшення мікроциркуляції, застосовуючи дипіридамол (курантил, персантин – 2 мл 05% розчину в / в або в / м), трентал (0,1 г – 5 мл 2% розчину в / в крапельно в 250 мл фізіологічного розчину або 5% розчину глюкози), кавінтон (2-4 мл 05% розчину в 300 мл фізіологічного розчину в / в крапельно).
При ішемічному інсульті з важким набряком головного мозку, при емболії мозкових судин і геморагічному інфаркті потрібно більш активне застосування осмодіуретиків. При психомоторному збудженні вводять седуксен (2-4 мл 05% розчину в / м), галоперидол (0,1-1,0 мл 05% розчину в / м) або оксибутират натрію (5 мл 20% розчину в / м або в / в).
Порушення ритму і сили скорочень серця можуть бути як тлом, на якому розвинувся інсульт (часто за типом емболії), так і наслідком порушеною центральної регуляції роботи серця. У першому випадку невідкладні заходи проводяться за тими ж принципами, що і при аритміях серця без порушення мозкового кровообігу При цьому бажано уникати великих доз бета-блокаторів, особливо анаприлина, і різкої артеріальної гіпотензії. При ішемії міокарда проводиться повний обсяг відповідної допомоги, яка, як правило, корисна і при ішемії головного мозку. Слід уникати по можливості засоби, що викликають різку дилатацію мозкових судин, зокрема нітрогліцерин. На тлі високого артеріального тиску це може призвести до посилення набряку мозку і виникнення стійкого вогнища ішемії.
Госпіталізація. При всіх церебральних інсультах показана госпіталізація хворих у реанімаційне або неврологічне відділення (спеціалізоване нейросудинне відділення). Виняток становлять випадки з тяжкими порушеннями вітальних функцій і при агонуючий стані, коли саме транспортування небезпечна. Дихальна реанімація досить ефективна тільки при дрібновогнищевий ураженні стовбура головного мозку.

Comments are closed.