Невідкладна допомога при інфаркті міокарда


Інфаркт міокарда (ІМ) – ішемічний некроз міокарда внаслідок гострої невідповідності коронарного кровотоку потребам міокарда.
Симптоми: інтенсивна хвилеподібна давить стискаючий пекучий біль більше 20-30 хв за грудиною або лівіше її. Іррадіація болів – частіше в ліву половину грудей, ліву лопатку, ліву руку до 4-5-го пальця по волярной поверхні. Знеболюючий ефект від нітратів знижений або відсутній. Нудота, блювота (без болі в епігастрії), затримка сечовипускання з подальшою поллакиурией або поліурією, тремтіння, позіхання, холодний піт, мимовільна дефекація
Виділяють абдомінальну, астматичну, колаптоїдний, набряклу, аритмічного (найбільш підозрілі на ІМ екстрасистоли-фактори ризику раптової смерті, шлуночкові тахікардії і миготлива аритмія з блокадою, в тому числі скороминущої, однієї з ніжок пучка Гіса), церебральну (звертати увагу на невмотивовані непритомність літніх людей), невралгічних (болі невралгічного або мишечноревматіческого типу, головним чином в плечах, потиличної області, зап’ястних суглобах, уздовж передньої і задньої поверхні грудної клітини), стерту і комбіновані форми.
ЕКГ: зубець Q з амплітудою> 3мм (> 1/4 R) і тривалістю> 0,03 с; зменшення амплітуди R, аж до його зникнення і появи QS1 елевація або депресія ST; симетричний, загострений, уширение, збільшеної амплітуди Г як позитивний , так і негативний; дискордантність QRS, ST, Т. У третині випадків ЕКГ зміни не виявляються можливо нівелювання рубцевих змін (за наявності «електричної стабільності» раптове “покращення” ЕКГ: зникнення-Г, патологічного Q – тлумачитиметься як повторний ІМ).
Ускладнення: раптове припинення кровообігу аритмії; набряк легенів, шок, тотальна серцева недостатність; розрив міокарда; тромбоемболія легеневої артерії і внутрішніх органів; кровотечі з шлунково-кишкового тракту; порушення мозкового кровообігу.
Діагноз. При складнощах диференціальної діагностики хворий доставляється в стаціонар, має всі відповідні відділення.
Невідкладна допомога. Мінімальний обсяг допомоги: ЕКГ контроль, кисень, знеболення, нітрогліцерин перорально або інгаляторнимі, ініціація тромболізису (при неможливості його проведення та позитивного скринінгу – повідомлення в стаціонар по телефону), лідокаїн за показаннями.
Базова профілактична терапія. Для знеболення (навіть за відсутності больового синдрому на момент огляду) використовують в / м або в / в повільно в розведенні за 5-10 хв: 0,05-0,1 мг фентанілу (0,005% по 2-10 мл / амп “0 , 05 мг / мл) при частоті подихів не нижче 14 на хвилину з дроперидол по 25 мг при систолічному тиску 100 мм рт. ст., 5 мг при СД до 120 мм рт. ст “75 мг до 160 мм рт. ст. (25% 2-10 мл / амп “25 мг / амп, 25 мг / мл) (при пригніченні дихання починати зі словесної стимуляції – команди« вдих-видих »); або морфін до 10 мг (1% 1 мл, 10 мг / амп.); або промедол в дозі 10-20 мг (1,2% 1 мл, 10-20 мг / амп.); або пірітрамнд в дозі 75-15 мг (1-2 мл 0,75% розчину) при відсутності гіпотензії; або пентазоцін в дозі 30-60 мг (1-2 мл 3% розчину) при гіпотензії; або клофелін (клонідин) в / ве дозі 15 мкг / кг (100 мкг / амп.) при гіпертензії; або 1-5 г анальгіну (1 г / амп.) у поєднанні з 25-5 мг дроперидола або до 03 мг / кг сибазона в / в (10 мг / амп.), або до 100 мг трамадолу (50 мг / мл).
При збереженні больового синдрому проводять наркоз закисом азоту (апарат АН-8, 3 хв дають чистий кисень, потім співвідношення газів: 80% закису азоту, 20% – кисню, після засипання – 50%: 50%) або оксибутиратом натрію (20% розчин з розрахунку 50-70 мг / кг в / в зі швидкістю 1-2 мл / хв, при засипанні введення припиняють).
Для попередження стресорні і ішемічних ушкоджень міокарда: кисень через носовий катетер – до 4 л / хв. Крапельно в / в 1 г / год хлориду калію 2 г / год сульфату магнію або 10 мл панангина за 5-10 хв. У перші 3-4 год (до 6 год) стискаючих або давили болю за грудиною або по всій поверхні грудної клітини, що продовжуються більше 30 хв і супроводжуються підйомом ST на ЕКГ понад 2 мм у двох і більше відведенню, після в / в введення 5000 ОД гепарину в перші 3 дні ІМ вводиться самостійно 10 000 ОД) і 90 мг преднізолону вводиться стрептодеказа 3 млн ФЕ в / в струменевий або арептокіназа 05 млн ОД протягом 15-30 хв в / в крапельно, загальна доза 15 млн ОД вводиться протягом години .
Сублінгвально нітрогліцерин по 03-05 мг кожні 5-10 хв (1-3 інгаляції) до припинення почуття дискомфорту або досягнення дози 2-4 мг / год при СД не нижче 100 мм рг. ст. У перші 3 дні – інфузія нітрогліцерину, починаючи з 5-10 мкг / хв, кожні 5-10 хв підвищувати на цю величину до 25-65 мкг / хв. Використовуються 1% спиртовий розчин (10 мг / мл) або водні розчини нітрогліцерину по 03-5 мг / мл для в / в введення 10-20 мг/250 мл, 40 мкг / мл – 25 мкг / кап. або 80 мкг / мл – 5 мкг / кап.). Замість нітрогліцерину можна застосовувати ізосорбіду динітрат: 1-3 інгаляції (по 1,25 мг на інгаляцію) або в / в (10-50 мг / ама, 50 мг на 500 мл розчину, 100 мкг / мл, б мкг / кап.) , стартова доза 20-30 мкг / хв, кожні 5 хв збільшувати дозу до 200 мкг / хв. У перші 12 год ІМ СД не має впасти нижче 100 мм рт.стм після 12 год – до 90 мм рт. стм при нормотензії СД знижується на 10%, при гіпертензії на 30% початкового.
Фосфокреатин (05-1 г / фл) під контролем СД – 1-2 г в / в повільно потім інфузія 4 г / год протягом 2 ч. Можна використовувати оксібугірат натрію або пірацетам (150 мг / кг) в / в крапельно (20 % 10 мл). У перші 6 год при ЧСС> 100 за хвилину, ЦД> 140 мм рт. ст. і відсутності патологічного Q вводиться пропранолол – 20 мг під язик – або в / в інфузія в дозі 0,07-0,1 мг / кг на 50-100 мл фізіологічного розчину. Замість пропранололу можна вводити в / в зі швидкістю 1 мг / хв або атенололу 5-10 мг, або метопрололу 5 мг кожні 5 хв до 15 мг (1% – 5 мл, 10 мг / мл).
Для профілактики шлуночкових тахікардій і фібриляції шлуночків у осіб молодше 70 років у перші 6 годин ІМ при відсутності дефібрилятора і тривалості доставки в стаціонар більше 20-30 хв – введення лідокаїну в дозі 15 мг / кг 2% розчину в / в струменево повільно (<50 мг / хв) з наступною інфузією 2-4 мг / хв. Повторно 05 мг / кг лідокаїну через 10 хв. При шлуночкової екстрасистолії повторювати лідокаїн по 50 мг кожні 5 хв до досягнення ефекту або загальної дози 2 мг / кг, але не більше 225 мг. Одномоментно хлорид калію – 1 г / год, сульфат магнію – 2 г / ч. При неможливості налагодити інфузію: лідокаїн в / в струменевий – 1,5 мг / кг, потім в / м 10% розчин лідокаїну (10% 2 мл, 200 мг / амп.) До загальної дози 300 мг (2-4 мг / кг ).
Профілактику та лікування ускладнень сі. у відповідних розділах. Якщо не можна здійснити інфузію нітрогліцерину, – зниження артеріального тиску клофеліном (в / в або сублінгвально 0,038 або 0,075 мг) або 10-20 мг фенігідіна (ніфедипіну) сублінгвально. При появі патологічного Q в перші 3 год більш ніж у чотирьох відведеннях або при зсуві ST у восьми відведеннях підняти ноги під кутом 15; препарати вводять на реополіглюкіном, реомакродекс, декстранами 40 в обсязі 100-150 мл одноразово. При діастолічному тиску> 90 мм рт. ст., першому проникаючому ІМ або появі Q після введення гепарину, при вираженому больовому синдромі – 20 000 ОД контрикала в / в крапельно (10 000 – 20 000 ОД / амп.), 100 000 ОД гордокса (апротиніну) в / в або в / м (100 000 Е) уамп.).
У перші три доби ІМ при надшлуночкових аритміях, фібриляції і тріпотіння передсердь – в / в інфузія 13 г хлориду калію 2 г сульфату магнію, 150 мг кокарбоксилази. При відсутності ефекту – в / в струменевий верапамілу 10 мг за
3 хв. ЕІТ: при неефективності медикаментозної терапії, шоці, набряку легень, застійної серцевої недостатності НБ, формуванні патологічного 0 або QS у перші 6 год, пароксизмі тахікардії на тлі WPW, якщо неможливо провести урежают кардиостимуляцию, при шлуночкових тахікардіях. В останньому випадку, якщо немає дефібрилятора і реєструється зниження СД <90 мм рт. стм-в / в введення преднізопона 90-150 мг і мезатона по 3 мг кожні 3-5 хв (10 мг / амп., альтернативно інфузія) для підтримки СД. При прогресуючому зниженні СД – лідокаїн по 05-0,75 мг / кг кожні 8 хв до загальної дози 3 мг / кг. З 4-го дня ІМ лікування аритмій особливостей не має.
Якщо серцева астма супроводжується бронхоспазмом, – додатково дипразина 0,7 мг / кг (50 мг / амп.) Або супрастину 0,4 мг / кг (20 мг / амп.) В / в струменевий, преднізалона 0,9-1, / мг / кг в / в струменевий або інфузія гідрокортизону 2 мг / кг, сибазона до 03 мг / кг в / в струменевий (еуфілін не вводиться).
Госпіталізація: після стабілізації гемодинаміки і купірування больового синдрому при забезпеченні фізичного та емоційного спокою постійного монітерірованія ЕКГ і контролю гемодинаміки, минаючи приймальний спокій, в блок інтенсивної терапії (транспортування тривалістю більше 30 хв здійснюється бригадою інтенсивної терапії).

Comments are closed.