Невідкладна допомога при гострих брадіаритміях


Брадіаритміі гострі – порушення в проведенні порушення призводять до урежению ЧСС <60 на хвилину внаслідок ішемічної (особливо при задненіжніх інфарктах міокарда) та / або гіпертонічної хвороби, міокардитів (у тому числі при ревматизмі, дифтерії, скарлатині, ангіні, вірусних інфекціях), вад серця , ідіопаггіческой дегенерації провідної системи, гіпертонусу блукаючого нерва, вроджених причин, гіперкаліємія передозуванні хінідіносодержащіх препаратів, бетаблокагоров, новокаїнамід аймапіна, тікозідов і Т. д.
Симптоми. Клініка залежить від часу асистолії і ОСГ (<50 на хвилину); від відчуттів слабкості, перебоїв в області серця, запаморочення, появи або посилення стенокардії або застійної серцевої недостатності до непритомності або шоку. При АВ-блокадах III ступеня спостерігаються интермиттирующее акцентування I тону, окремі сильні пульсації шийних вен, що збігаються з I тоном, і слабкі пульсації під час діастоли, різниця частоти пульсацій шийних вен і артеріального пульсу.

Мал. 1. СА-блокада II ступеня: а – тип Мобіц 1 (2:1; 4:3; 2:1; 3:2), б-тип Мобіц 2 (х-випадання синусових імпульсів)

Мал. 2. Дистальна АВ-блокада II ступеня (4:2). Періодично виникає функціональна блокада ніжок пучка Гіса

Мал. 3. Синдром брадикардія – тахікардія (синдром Шорта). Частота синусового ритму 43 у хвилину, рецидиви передсердь тахікардії з АВ-блокадою II ступеня

ЕКГ: синусова брадикардія – ЧСС <60 на хвилину, нормальні синусові Р і PR інтервали, АВ-проведення 1:1.
Синоаурикулярная (СА) блокада II ступеня (СА-блокади I і III ступеня по ЕКГ не приймаються). Тип Мобіц 1: перший в періодиці інтервал Р-Р (Р-Р) тривалішою інших поступово коротшають Р-Р, останній в періодиці Р-Р (перед довгою паузою) найбільш короткий, але довше нормального синусового інтервалу (можуть спостерігатися атипові періодики); пауза (випадання одного або декількох комплексів PQRS1). Тип Мобіц 2: паузи, тривалість яких відповідає числу блокованих синусових імпульсів PQRST (рис. 1). При проведенні 2:1, 3:1 ЕКГ – картина синусової брадикардія при зникненні блокади – кратне збільшення ЧСС. При тривалій паузі – вислизають удари і ритми, АВ-дисоціація.
Раптова зупинка синусового вузла (sinus arrest) – довгі паузи без будь-яких закономірностей або паузи на тлі прогресуючого подовження Р-Р.


Атріовентрикулярні (АВ) блокади.

АВ-блокада I ступеня: інтервал P-Q> 0,2 с (при ЧСС <60 на хвилину Р-P-Q> 22 с). АВ-блокада II ступеня, тип Мобіц 1: прогресуюче подовження інтервалів Р-Q (P-R) від удару до удару (можуть бути атипові періодики) з випаданням в кінці періоду після чергового Р QRST. АВ-блокада II ступеня, тип Мобіц 2: спонтанна блокада, P-R постійний, перший після паузи P-R може бути коротше інших. АВ-провідність P.QRS при блокадах II ступеня: 3:2,. 4:1, 43 …, 6:1 – (рис.2). АВ-блокада III ступеня: втрата зв’язку між порушенням передсердь і шлуночків, число Р більше числа QRS. Інтервали RR можуть мінятися при поєднанні АВ-блокади III ступеня з фібриляцією і тріпотінням передсердь, при проксимальних блокадах, виникненні пароксизму аритмії або екстрасистолії, раптових випаданнях QRS і наявності декількох джерел шлуночкового ритму. При проксимальній блокаді QRS не змінений, ЧСС> 40 на хвилину, при дистальній QRS розширені, ЧСС> 40 на хвилину.
Невідкладна допомога: при систолічному тиску <90 мм рт. ст., наростанні серцевої недостатності, шлуночкової екстрасистолії, зміну ментального статусу, одноразової втрати свідомості болях в грудній клітці, диспное, ішемії, інфаркті міокарда. Підвести ноги. Якщо стан не поліпшується-в / в введення 03 мг атропіну кожні 5 хв до досягнення ефекту або 2 мг (0,1% 1 мл, 1 мг / амп.). За відсутності ефекту після 2 мг атропіну або за дистальних АВ-блокадах III ступеня, для хворих з денервированной серцем або після його трансплантації – ізадрін (ізолротеренол, 5 мл 0,02%, 1 мг / амп., 1 мг на 250 мл фізіологічного розчину , мкг / мл, 0,2 мкг / кап.), початкова швидкість 2-10 мкг / хв. Можна дати 5 мг (1 таблетка) сублінгвально. При неефективності изадрина – в / в введення орципреналіну (алупент, 5 мл 0,05%, 25 мг / амп., 2,5 мг на 500 мл фізіологічного розчину,
мкг / мл, 03 мкг / кап.), початкова швидкість 2-5 мкг / хв. ЧСС не повинно перевищувати 60 на хвилину. Преднізалон – 90-150 мг (30 мг / амп.) В / в струменевий або гідрокортизон – 250 мг (125 мг / амп.) В / в крапельно. На тлі інтоксикації серцевими глікозидами – в / в унітіол до 500-1000 мг за 5-10 хв (250 мг / амп), при погіршенні стану та неможливість проведення кардіостимуляції – вкрай обережне введення 03-1 мг атропіну. Прискорює чреспищеводная кардіостімуляція проводиться при неефективності терапії, побічну дію антиаритмічних засобів, гострої дистальної АВ-блокаді III ступеня, проксимальної АВ-блокаді при нижньому інфаркті міокарда або синдромі слабкості синусового вузла з одноразовою втратою свідомості і наростанням ознак серцевої недостатності. При АВ-блокаді II ступеня Мобіц 2, двухпучковой внутрижелудочковой блокаді при передніх інфарктах міокарда, АВ-блокаді I ступеня з повною блокадою лівої ніжки – профілактичне введення зонда-електрода в стравохід.
Синдром слабкості синусового вузла. Стійка синусова брадикардія (ЧСС <50 на хвилину), СА-блокада або арешт синусового вузла, що не викликані препаратами; форма комбінації синусової брадикардія СА-блокади і АВ-блокади з епізодами передсердної тахікардії, фібриляції та тріпотіння передсердь (рис.14).
Невідкладна допомога: у разі неможливості проведення кардіостимуляції при брадиаритмиях зі зниженням систолічного тиску – кристалоїди до 10 мл / кг дрібно по 100-150 мл, 25-20 мкг / кг / хв допаміну, при відсутності ефекту атропін в / в – по 05 мг до появи ефекту. При пароксизмах тахіаритмій вводиться атропін до 2 мг, потім при надшлуночкових аритміях – АТФ до 30 мг, при фібриляції і тріпотіння передсердь – новокаїнамід до 1 г, при шлуночкової тахікардії – ЕІТ. Систолічний тиск монет підтримуватися адреналіном 1-4 мкг / хв до 10 мкг / хв або мезатоном по 1-3 мг за 2-3 хв в / в.


Аритмії при постійній кардіостимуляції.

Его співіснування ритмів стимулятора і власного аж до пароксизмальних аритмій і порушення функції кардіостимулятора (рис.15): відсутність стимуляційного спайка або QRS після нього, регулювання та синхронізації стимулятора зубцями Р (AA1, AАТ) і R (VV1, VVT) наявність пауз стимуляції довше автоматичних інтервалів і інтервалів вислизання; інтервали автоматизму не відповідають заданим; сверхчастую стимуляція
Невідкладна допомога. При надшлуночкових аритмій на тлі ефективно працюючого кардіостимулятора – в / в АТФ до 30 мг або верапаміл до 10 мг, при гіпотензії – введення АТФ з 3 мг мезатону. При фібриляції і тріпотіння передсердь – новокаїнамід до 1 м. При шлуночкової тахікардії без гемодинамічних розладів і ЧСС> 200 за хвилину – новокаїнамід до 1 г, якщо ЧСС <200 на хвилину, – лідокаїн до 3 мг / кг. ЕІТ при гемодинамічних розладах і неефективності терапії (найближчий електрод не ближче 13 см від лейсмекера). При сверхчастую стимуляції перепрограмувати стимулятор, якщо це не вдається нанести декілька ударів по апарату, відрізати або обламати під шкірою провід. За відсутності стимуляційного спайка або QRS після нього зі стабільною гемодинамікою нічого не робити. При ЧССЧСС30 в хвилину, систолічному тиску <90 мм рт. ст. – трансвенозная кардіостімуляція


Ектопічні ритми.

Вузловий ритм – радий вузлових екстрасистол з ЧСС 40-60 в хвилину, при прискореному вузловому ритмі – 60-100 в хвилину. Шлуночковий ритм – радий шлуночкових екстрасистол з ЧСС <40 на хвилину, ритм нерегулярний, при прискореному – 40-100 на хвилину (у середньому 3-30 ударів, часто починається зі зливного удару).
Невідкладна допомога. Профілактичне введення зонда-електрода в стравохід, при прискорених ритмах на тлі синусової брадикардії <50 на хвилину і наявності АВдіссоціаціі – в / е струменево 05 мг атропіну При систолічному тиску <90 мм рт. ст: інфузія адреналіну (адреналін 0,1 / мл, 1 мг / амп, 1 мг на 250 мл фізіологічного розчину, мкг / мл) – 1-4 мкг / хв до появи ефекту або повторювати мезатон в / в струменевий по 05-1 мг за 2-3 хв (10 мг / амп).
Ускладнення раптова смерть, застійна серцева недостатність, кардіогенний шок, непритомність, гіпертонічний криз, гостра ниркова недостатність.
Госпіталізація незалежно від результатів лікування в блок інтенсивної терапії, минаючи приймальний спокій.

Comments are closed.