Нетромбоцітопенічна пурпура


Ще порівняно недавно всі пурпури, що виникають у хворих з нормальним числом кров’яних пластинок, прийнято було пояснювати ураженням стінки дрібних судин. В даний час вдалося з’ясувати механізм розвитку частини цих пурпур і показати їх зв’язок з функціональною неповноцінністю кров’яних пластинок, з вродженим або набутим ураженням судинної стінки (додаток).
У практичній роботі найчастіше доводиться стикатися з простою пурпурою. Вона зустрічається зазвичай у дорослих жінок, особливо у блондинок. Уражаються переважно нижні кінцівки. Без видимої причини з’являються невеликі синці, які через 6-8 днів зникають, незабаром замінюючись іншими. Появі синців передує відчуття печіння. Причина простий пурпури залишається невідомою. Всі лабораторні тести на гемостаз у цих хворих виявляються нормальними. Біопсія уражених ділянок шкіри не виявляє зміни в судинах.

Пурпура при геморагічному васкуліті (анафілактична пурпура Шенлейна – Геноха) є тільки одним з ознак генералізованого ураження артеріол і капілярів. Ангіїт з некрозом стінок і закупоркою просвіту дрібних судин призводять до розвитку екстравазатов. Периваскулярні запальні інфільтрати іноді бувають виражені настільки різко, що призводять до розвитку набряку шкіри та слизових оболонок.
Механізм первинного гемостазу при геморагічному васкуліті не порушується. Іноді відзначається нерезкое зменшення кількості тромбоцитів, але функція їх завжди залишається нормальною. Тривалість кровотечі та механізми коагуляції крові не змінюються. Проба Кончаловського – Румпеля – Лееде і симптом щипка часто виявляються негативними.
Шкіра та слизові оболонки уражаються майже у всіх випадках геморагічного васкуліту. Екхімози розмірами від шпилькової головки до бляшки діаметром 1-2 см спочатку розташовуються кожна окремо, пізніше вони часто зливаються один з одним. Геморагії зазвичай підняті над поверхнею шкіри, а центр їх у важких випадках піддається некрозу. Кропив’янка іноді передує появі типової папулезной геморагічної висипки. Уражаються, як правило, нижні кінцівки і сідниці. Верхні кінцівки, обличчя і тулуб уражаються значно рідше. Характерна переважна локалізація висипу на розгинальних поверхнях кінцівок і навколо великих суглобів.
Страждають геморагічним васкулітом зазвичай діти, але хвороба може виникнути вперше в будь-якому віці. На відміну від тромбоцитопенічна пурпура при геморагічному васкуліті одночасно з висипом на шкірі і слізітой оболонках відзначається ураження суглобів, шлунково-кишкового тракту, нирок, серця, центральної нервової системи.
Уражаються зазвичай колінні і гомілковостопні суглоби. Іноді відзначається періартікулярний набряк. Рухи в суглобах обмежуються через болі, які тривають близько тижня. Характерно розбіжність між виразністю больових відчуттів в суглобах і надзвичайної мізерністю об’єктивних ознак їх запалення. Болі в суглобах і набряклість периартикулярного тканини при тромбоцитопенічна пурпура не спостерігаються. У сумнівних випадках остаточний діагноз встановлюють за результатами біопсії. Геморрагргческій васкуліт протікає з характерними описаними вище змінами дрібних судин шкіри.
Болі в животі відзначаються приблизно у половини хворих дітей. Вони носять колікоподібний характер. На висоті болю часто виникає блювота. Вважають, що болі викликаються набряком, розвинувся у зв’язку з геморагіями в стінку кишки. Кровотеча в просвіт шлунково-кишкового тракту може супроводжуватися кривавою блювотою і меленою.
Гематурія, протеїнурія і підвищення артеріального тиску частіше спостерігаються у дітей старше 6 років. У більшості випадків відзначається повне одужання, але приблизно у 20% хворих ці зміни тримаються протягом багатьох років. У довго простежених випадках цієї хвороби В. А. Насонова виявляла клінічні та гістологічні ознаки хронічного нефриту. Мікрогематурія зустрічається іноді при хворобі Верльгофа, але вона завжди зникає під час ремісії.
Генералізоване ураження дрібних судин з кровотечею в шкіру, слизові оболонки і інші органи зустрічається також при тромбоцитопенічній пурпурі (хвороба Мошкович). Геморагічний васкуліт на відміну від хвороби Мошкович протікає зазвичай сприятливо з субфебрильною температурою і через 3-4 тижнів закінчується одужанням. Якщо ні ураження нирок, то це одужання може бути повним. Сприятливий прогноз мають зазвичай і рецидиви цієї хвороби, які спостерігаються приблизно у 50% хворих. Хвороба Мошкович протікає з високою лихоманкою, гемолітичної анемією, тромбоцитопенією, часто з картиною повторних порушень мозкового кровообігу і має несприятливий прогноз. Геморагічний васкуліт протікає, як правило, без тромбозів мозкових судин.

Геморагічні васкуліти лікарського походження особливо часто спостерігалися нами при тривалому застосуванні тіазідових препаратів. Як показують опубліковані дані, багато лікарські засоби, перелічені в додатку XXI-3, можуть призвести до проліферації ендотелію дрібних судин з закупоркою їх просвіту. Геморагічні явища виражені зазвичай не різко і повністю проходять незабаром після відміни препарату. Число і функції пластинок можуть залишатися нормальними.
До цієї ж групи можна віднести пурпуру, яка розвивається, найімовірніше, внаслідок сенсибілізації до власних еритроцитів. Хворіють нею жінки з ознаками важкої істерії. Геморагії, зазвичай не дуже важкі, з’являються у вигляді носових кровотеч, менорагій, гематурії. Описано також кровотечі з шлунково-кишкового тракту. Шкірні ураження розташовуються на розгинальної поверхні верхніх і нижніх кінцівок. Спочатку виникає біль, через кілька годин на цьому місці з’являються набряклість і еритема, по периферії якої висипають екхімози.
Описану картину пурпури прийнято називати синдромом сенсибілізації до власних еритроцитів, так як прояви його іноді вдається відтворити за допомогою внутрішньошкірної ін’єкції 0,1 мл крові, взятої з вени хворого (Groch et al., 1966).

Пурпура при цинзі не відноситься до числа ранніх ознак хвороби. Характерний вигляд цієї пурпури. Спочатку вона з’являється на нижніх кінцівках. Точкові екхімози розташовуються завжди періфоллікулярную. Пізніше вони зливаються один з одним, утворюючи петехії різної величини і форми. Одночасно з пурпурою нерідко виявляються й інші форми кровотеч: внутрішньоплеврально, внутрішньом’язові, субперіостальні. Різка болючість нижніх кінцівок при обмацуванні є результатом внутрішньом’язових і субперіостальних крововиливів.
До моменту виникнення пурпури ясен у хворого на цингу завжди розпушені, болючі, припухлі і легко кровоточать. Необхідно мати на увазі, що характерні зміни ясен зустрічаються тільки у хворих, що мають зуби. Пурпура при цинзі розвивається внаслідок порушення синтезу колагену в судинній стінці у поєднанні з кількісними змінами тромбоцитів. Симптоми Кончаловського – Румпеля – Лееде і щипка виявляються зазвичай різко позитивними. Знижений вміст вітаміну С в кров’яний плазмі є ознакою, що підтверджує зв’язок виявленої пурпури з цингу.
Мабуть, дегенерація колагенових волокон у стінці дрібних судин є причиною розвитку так званої старечої пурпури, яка іноді спостерігається не тільки у старих людей, але і у хворих, які тривалий час одержують стероїдні препарати. На спині, тильній поверхні кистей, розгинальній поверхні передпліч, переніссі з’являються внутрішньошкірні геморагії діаметром від 0,5 до 4 см. Темно-червоний колір цих геморагії через кілька днів зникає, залишаючи коричневу пігментацію.
Пурпура зустрічається при багатьох інфекційних захворюваннях. У клінічній картині цих хвороб в одних випадках (наприклад, при вірусних інфекціях) переважають явища тромбоцитопенії з характерним для неї подовженням часу кровотечі та з порушенням ретракції кров’яного згустку, в інших (наприклад, при затяжному септичному ендокардиті) – явища геморагічного васкуліту. Нерідко відзначається і одночасне ураження обох частин первинного гемостатичного механізму (наприклад, при менінгококової, пневмококової або стрептококовому сепсисі).
Деякі вроджені захворювання сполучної тканини часто ускладнюються кровотечами, які, як вважають, наступають внаслідок вроджених помилок у синтезі колагену в стінках дрібних судин. Якісна неповноцінність пластинок є непостійним ознакою цих захворювань і, мабуть, не грає вирішальної ролі у виникненні кровотеч. Типовими представниками цієї групи хвороби вважаються вроджена телеангіоектазія, недосконалий остеогенез, синдром Елерса – Данлоса.
Вроджені геморагічні телеангіектазії (хвороба Ранд – Вебера – Ослера) найчастіше розташовуються на слизовій оболонці язика, носа, на шкірі обличчя, пальців, передпліч і рідше на шкірі тулуба та нижніх кінцівок. Іноді їх виявляють на слизових оболонках глотки, гортані, трахеї, бронхів, стравоходу, шлунка та інших органів. У легенях вони утворюють артеріовенозні анастомози.

Спочатку телеангіоектазія має червоний колір і при натисканні на її центр зникає. Пізніше вона перетворюється на судинну зірочку, яка з часом стає темно-червоним або фіолетовим вузликом, який височить на 1-2 мм над навколишнього її шкірою або слизовою оболонкою. Після кровотечі телеангіоектазія стає невидимою. Будь-яка з телеангіектазії може дати кровотеча і стати причиною більш-менш вираженій анемії. Найчастіше спостерігаються кровотечі з телеангіектазії носа і шкіри, але зустрічаються і кровотечі з внутрішніх органів.
Діагноз вроджених геморагічних телеангіектазії можна припускати у хворого з повторними (!) Кровотечами з одного і того ж органу. Діагноз підкріплюється знаходженням телеангіектазії на шкірі або слизових оболонках цього хворого, існуванням подібних же («моносімптомних») кровотеч у його родичів. Сучасні ендоскопічні методи дослідження дозволяють виявити телеангіектазії на слизовій оболонці верхніх дихальних шляхів і шлунково-кишкового тракту. Діагноз телеангіектазії легкого збігається з діагнозом вроджених легеневих артеріовенозних анастомозів. У неуражених судинах механізми гемостазу у хворих вродженими геморагічними телеангіоектазіями не порушуються. Тривалість кровотечі, кількість тромбоцитів у крові, симптоми щипка, Кончаловського-Румпеля – Лееде, час згортання крові і ретракції кров’яного згустку залишаються нормальними.
Носові, легеневі, кишкові, субкон’юнктивальні кровотечі й гематоми іноді ускладнюють перебіг недосконалого остеогенезу, головними діагностичними ознаками якого є патологічна ламкість кісток, блакитні склери і отосклероз. Освіта як би безпричинних синців, гематурія, кровотечі з носа, ясен, менорагії, мелена часто спостерігаються при синдромі Елерса – Данлоса – рідкісному природженому захворюванні, головним діагностичним ознакою якого є гіперпігментація шкіри гомілок, ліктів і колін. Повторні кровотечі з будь-якого органу, можуть спостерігатися при Pseudoxanthoma elastica – захворюванні, яке виникає внаслідок вродженої неповноцінності еластичної мембрани дрібних судин.
Неповноцінність кров’яних пластинок проявляється або порушенням їх тромбопластичних функції (тромбопатія), або порушеннями ретракції згустку (тромбастенія). Іноді обидва дефекту виявляються у одного і того ж хворого. Хоча тривалість кровотечі при обох синдромах завжди вище нормальної, але число кров’яних пластинок виявляється незмінним або навіть збільшеним. Механізми згортання крові залишаються нормальними. Пурпура при функціональній неповноцінності кров’яних пластинок виражена неявно і проявляється в основному кровотечами з слизових оболонок (носові кровотечі, менорагії), легким утворенням синців, подовженням кровотеч після хірургічних операцій.
Тромбопатія нерідко зустрічається при цинзі, уремії, системний червоний вовчак, мієлопроліферативних захворюваннях (поліцитемія, міелосклероза), цирозах печінки, захворюваннях, що характеризуються макроглобулінемія, і при деяких інших вроджених і набутих хворобах. Тромбастенія (хвороба Гланцмана) відноситься до числа рідкісних вроджених захворювань. Клінічні прояви її не відрізняються від проявів тромбоцитопатії.
Протягом багатьох років пурпура може бути або ведучим, або єдиним синдромом багатьох аутоімунних хвороб (системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, гемолітична анемія), пухлин лімфоїдної тканини (множинна мієлома, лімфолейкоз, лімфосаркома, макроглобулінемія Вальденстрема) і деяких хвороб нез’ясованої природи – аміловдоз, есенціальна кріоглобулінемія.
Початок вивченню причин цієї пурпури поклав Waldenstrom, який в 1943 р. повідомив про результати спостережень за хворими гіперглобулінемією, у яких після тривалого охолодження з’являлися субфебрилітет, набряки гомілок, біль у колінних і гомілковостопних суглобах, до яких пізніше приєднувалася пурпура. Петехії і невеликі екхімози (до 2 мл в діаметрі) з’являлися кожен місяць в шкірі гомілок і через 1-2 тижнів зникали. Повторні висипання захоплювали всі нижні кінцівки і залишали після себе пігментацію. Тривалість кровотечі була нормальною у всіх, а проба Кончаловського – Румпеля – Лееде – у більшості хворих. Механізми коагуляції білків плазми помітно не змінювалися, хоча у деяких хворих відзначалася незначна тромбоцитопенія.
У кров’яної плазмі здорової людини завжди містяться імуноглобуліни різних класів. Вони синтезуються плазматичними клітинами кісткового мозку, селезінки і лімфатичних вузлів. Підвищений вміст моноклонового макроглобуліну в крові зустрічається при макроглобулінемія Вальденстрема. Макроглобулінемія Вальденстрема хворіють люди переважно похилого віку. Вона часто ускладнюється кріоглобулінеміей, ознаками якої вважаються запеклі кровотечі з носа і ясен, слизова оболонка яких нагадує пухку кровоточить губку. Часто спостерігаються кровотечі в шлунково-кишковий тракт, під сітківку, в центральну нервову систему, кровотеча в шкіру і підшкірну клітковину (петехії та екхімози).
Кріоглобуліни називають білки кров’яної плазми, здатні утворювати осад при охолодженні. Найбільш частими причинами появи кріоглобулінов в крові виявляються, крім гемабластозов, аутоагресивні захворювання (системний червоний вовчак та ін.) Під впливом охолодження кріоглобуліни переходять у желеподібне стан або навіть випадають в осад.

Залежно від концентрації кріоглобулінов це може призвести до збільшення в’язкості крові або до повного припинення кровотоку в дрібних судинах. Характерні шкірні ознаки хвороби розвиваються зазвичай після зігрівання охолодженої частини тіла. Спочатку виникає ціаноз, який змінюється почервонінням або кропив’янкою. Пізніше з’являються петехії, екхімози, везикули з геморагічним ексудатом. Одночасно з шкірними ураженнями, які можуть покритися виразками, виникають кровотечі з слизових оболонок носа, шлунково-кишкового тракту. Часте поєднання кріоглобулінеміі з гломерулонефритом пов’язане з порушеннями мікроциркуляції з васкулитами, в основі яких лежить відкладення імунних комплексів у стінку дрібних судин. Кріоглобуліни тимчасово з’являються в крові при інфекційному мононуклеозі, затяжному септичному ендокардиті, сифілісі, гострому нефриті, хронічному гепатиті, ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура та деяких інших хворобах. Роль кріоглобулінов у розвитку вісцеральних уражень при цих хворобах залишається невідомою.
Короткочасна або тривала неухильно прогресуюча пурпура зустрічається при багатьох хворобах. Клінічний перебіг її відрізняється великою різноманітністю. Ретельне вивчення причин її розвитку є однією з умов ранньої діагностики багатьох аутоімунних хвороб, а також хвороб крові, кровотворних органів і лімфатичних вузлів.

Comments are closed.