Непритомність


Близькі поняття: втрата свідомості, затемнення свідомості

Непритомність визначають як короткочасну втрату свідомості, що протікає з втратою постурального тонусу. Непритомність слід відрізняти від інших станів, що протікають з порушенням свідомості: епілепсії, коми, запаморочення вестибулярної природи, нарколепсії, раптового падіння і запаморочення невестібулярной природи. Пресинкопе, запаморочення і обморокоподобное стан є менш чітко визначеними поняттями, якими часом позначають більш слабо виражені ступені одного і того ж розлади.

Непритомність відноситься до поширених симптомів; близько 30% здорових дорослих повідомляють щонайменше про один епізод втрати свідомості протягом життя. Спектр захворювань, що призводять до непритомності, досить широкий і варіює від поширених, які мають сприятливий результат, до важких, загрозливих для життя патологічних станів. У певних групах хворих, особливо у осіб, що страждають серцево-судинними захворюваннями, непритомність може бути симптомом, попереднім раптової смерті; отже, хворі з цим симптомом вимагають досконального обстеження.


Причини непритомності

Непритомність можна класифікувати відповідно з трьома основними категоріями причин: не пов’язаних з серцево-судинними захворюваннями, пов’язаних з серцево-судинними захворювання і невстановлених причин (табл.).

Причини і типи непритомності

Причини, не пов’язані з серцево-судинними захворюваннями

Вазодепрессорний (вазовагальний) непритомність
Ситуаційний непритомність
Непритомність при сечовипусканні
Непритомність при дефекації
Кашльовий непритомність
Непритомність при ковтанні
Ортостатичнагіпотензія
Непритомність при підвищеній чутливості каротидного синуса

Причини, пов’язані з серцево-судинними захворюваннями

Зниження серцевого викиду
Аритмія походження
Невстановлені причини
Непритомність неясного походження

Причини, не пов’язані з серцево-судинними захворюваннями

Вазодепрессорний непритомність. Найбільш поширений непритомність, не пов’язаний із серцево-судинними причинами, Вазодепрессорний або вазовагальний непритомність («нудота»), виникає в будь-якому віці, але частіше в молодому і рідше – в старечому. Вазодепрессорний непритомність виникає у відповідь на раптовий емоційний стрес або у випадках реального, загрозливого чи уявного ушкодження. Прикладами ситуацій, які призводять до вазодепрессорного непритомності, є біль, вид крові, інструментів і венепункція. Він переважно виникає при знаходженні хворого у вертикальному положенні і рідше – в положенні сидячи. Зазвичай такий непритомність характеризується наблюдающимися протягом декількох хвилин продромальний симптомами, включаючи слабкість, блідість, потовиділення, нудоту, посилення перистальтики кишечника, позіхання, відрижку і ослаблення зору, що супроводжуються втратою свідомості, що протікає з артеріальною гіпотензією та брадикардією. Зазвичай хворий блідий, на шкірних покривах помітний піт; в горизонтальному положенні артеріальний тиск, пульс і свідомість повертаються до норми протягом декількох хвилин. Непритомність може повторитися при поверненні у вертикальне положення.

Вазодепрессорний непритомність може бути обумовлений гемодинамічним механізмом, оскільки при ньому значно знижується судинний опір в скелетних м’язах і інших великих судинних басейнах, наприклад, брижове, нирковому і мозковому. Падіння загального периферичного опору судин немає компенсується підвищенням серцевого викиду, як це відбувається у здорових осіб при наявності поширеною судинної дилятации. Причина, в силу якої серцевий викид не відповідає на цей стимул, невідома. Інгібуючий вплив блукаючого нерва, мабуть, не відноситься до сприяючих чинників, оскільки вагусная блокада за допомогою атропіну не запобігає виникнення вазодепрессорного непритомності.

Ситуаційний непритомність. Непритомність може виникати у відповідь на виліт нормальних функцій організму.
Непритомність при сечовипусканні. Є повідомлення про виникнення непритомності під час сечовипускання у чоловіків молодого і середнього віку. Зазвичай непритомність виникає серед ночі, під час або безпосередньо після спорожнення, нерідко без попередніх симптомів. Зазвичай епізоди непритомності не повторюються і багато повідомляють про прийняття великих кількостей алкогольних напоїв перед сном, наявності вірусної інфекції, втоми або зниженому харчуванні безпосередньо перед епізодом. Повторні непритомність при сечовипусканні виникають у хворих з обструкцією шийки сечового міхура, феохромоцитомі стінки сечового міхура, тяжкою хронічною ортостатичноїгіпотензії або бувають проявом психомоторної епілепсії, що виникає під час сечовипускання. Механізм розвитку непритомності при сечовипусканні вивчений недостатньо, і у більшості хворих встановити його причину не вдається.

Непритомність при дефекації. Є повідомлення про виникнення непритомності під час дефекації у літніх осіб, ці епізоди зазвичай не повторюються. Механізм дефекаціонного непритомності невідомий.

Кашльовий непритомність. Непритомність, що виникає після пароксизму важкого кашлю, називають кашльові непритомністю. Зазвичай він виникає у чоловіків середнього віку, схильних до ожиріння і вживають багато алкогольних напоїв. Кашльовий непритомність може виникати при гострих запальних захворюваннях, що призводять до важкого кашлю, однак частіше асоціюється з такими хронічними захворюваннями легенів, як хронічні обструктивні захворювання, бронхіальна астма, бронхоектатична хвороба, пневмоконіоз, саркоїдоз і туберкульоз. Крім того, він зустрічається при гіпертрофічній кардіоміопатії і вклинении мигдалин мозочка. Патогенез кашльового непритомності погано вивчений. Він може бути обумовлений тривалим ефектом Вальсальви або стрімким підвищенням тиску спинномозкової рідини, що призводить до ефекту, подібного внутрішньому струсу мозку.

Непритомність при ковтанні. Є поодинокі повідомлення про непритомність, що виникає під час ковтання. Зазвичай він обумовлений поразкою стравоходу або швидким розтягуванням; шлунка.

Ортостатична гіпотензія. Значна ортостатичнагіпотензія може призвести до непритомності. Ортостатична гіпотензія спостерігається в цілому ряді клінічних ситуацій, що протікають із зменшенням об’єму циркулюючої крові або венозного повернення. Ортостатичну гіпотензію можуть також викликати різні фармакологічні засоби і захворювання центральної і периферичної нервової системи (табл.).

Причини ортостатичної гіпотензії

Зменшення об’єму циркулюючої крові або
скупчення крові в венозному басейні

Тривале перебування в ліжку
Тривале перебування в положенні стоячи
Дегідратація
Кровотеча
Виражене варикозне розширення вей

Фармакологічні
кошти

Недостатність надниркових залоз
Гіпотензивні
Діуретики
Нітрати
Артеріальні вазодилятатори
Блокатори кальцієвих каналів
Левадопа
Похідні фенотіазідов і транквілізатори

Нейрогенная гіпотензія

Патологія периферичної нервової системи
Захворювання спинного мозку
Хірургічна симпатектомія
Ідіопатична постуральна гіпотензія
Синдром Шая – Дрейджера

Лікарський непритомність. Лікарські препарати відносяться до поширених причин непритомності, і лікарський анамнез має дуже важливе значення у визначенні етіології непритомного епізоду. Ліки можуть призводити до непритомності за рахунок чотирьох різних механізмів:
1. Постуртльная гіпотензія. Постуральна гіпотензія і непритомність можуть викликати такі препарати, як гіпотензивні, діуретики, нітрати, інші артеріальні вазодилятатори, леводопа, фенотіазинові похідні, транквілізатори.
2. Анафілактична реакція. Анафілактичну реакцію можуть викликати будь-які препарати, і в цих випадках повинні спостерігатися симптоми анафілаксії.
3. Передозування лікарських препаратів.
4. Лікарська шлуночковатахікардія. Ця група представлена ​​препаратами, що викликають подовження інтервалу Q-Т і аритмію типу «пірует». Найбільш часто в цьому винні хінідин, дизопірамід, новокаїнамід, психотропні препарати, фенотіазинові похідні і трициклічні антидепресанти. Крім того, до подовження інтервалу Q-Т і розвитку аритмії типу «пірует» можуть приводити гіпокаліємія та гіпомагніємія, зумовлені прийомом лікарських засобів.

Цереброваскулярні захворювання. Цереброваскулярні захворювання не належать до поширених причин непритомності. До розладів, які потенційно можуть призвести до непритомності, відносяться синдром оклюзії підключичної артерії, минущий ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОМУ ішемічний напад, церебральні васкуліти і хвороба Такаясу. Непритомність у хворих з синдромом обкрадання підключичної артерії виникає при наявності інших симптомів вертебробазилярной недостатності. Важливим симптомом цього захворювання, виявлення якого зазвичай спонукає до подальших діагностичних досліджень, є різниця у величинах артеріального тиску та наповненні пульсу на обох руках хворого. Діагноз минущого ішемічного нападу ставлять у випадках, коли епізод непритомності супроводжують симптоми вертебробазилярной ішемії і немає інших причин непритомності.

Непритомність при підвищеній чутливості каротидного синуса. Підвищення чутливості каротидного синуса може викликати брадикардію і (або) артеріальну гіпотензію і приводити до непритомності. Брадикардію можна усунути атропіном, проте артеріальна гіпотензія без брадикардії, згідно з повідомленнями, не чутлива до атропіну.
Незважаючи на те, що у літніх людей дуже часто спостерігається підвищення активності рефлексів каротидного синуса, істинний непритомність, обумовлений підвищеною чутливістю каротидного синуса, виникає рідко, лише у 5-20% хворих з гіперактивним рефлексом. Найчастіше цей тип непритомності виникає у чоловіків у віці 70-80 років. У більшості хворих встановити пусковий механізм не вдається, проте у деяких осіб до виникнення непритомності приводять переразгибание шиї, поворот голови, носіння тісних комірів, носіння вантажу на плечах і інші постуральні зміни. Іноді виникнення непритомності можуть сприяти пухлини щитовидної залози і каротидного синуса, запальні та злоякісні ураження лімфатичних вузлів, а також лікарські препарати, наприклад, дигоксин, пропранолол і метилдопа. Встановити діагноз непритомності, обумовленого підвищеною чутливістю каротидного синуса, з повною визначеністю досить важко, проте він правомочний у осіб з підвищеною активністю рефлексу каротидного синуса, у яких непритомність виразно пов’язаний з діяльністю, що приводить до здавлення або розтягування синуса, й інші причини рецидивуючого непритомності відсутні.

Причини, пов’язані з серцево-судинними захворюваннями

Серцево-судинні причини непритомності можуть бути пов’язані зі зниженням серцевого викиду або порушеннями ритму серця (табл.). Захворювання, що призводять до зменшення серцевого викиду, зазвичай можна діагностувати на підставі анамнезу, фізикального обстеження та відповідних інвазивних та неінвазивних методів дослідження хворого, однак діагностика аритмій може викликати великі труднощі.

Серцево-судинні причини непритомності

Низький серцевий викид

Перешкода вигнанню крові яз лівого шлуночка
Аортальний стеноз і гіпертрофічна кардіоміопатія
Дисфункція клапанних протезів
Перешкода кровотоку по легеневої артерії
Стеноз легеневої артерії
Легенева гіпертензія
Емболія легеневої артерії
Тетрада Фалло
Недостатність насосної функції серця
Обширний інфаркт міокарда
Тампонада серця
Міксома передсердя
Кулястий тромб
Аневризма аорти

Порушення ритму серця

Брад і аритмія
Атріовентрикулярна блокада II і III ступеня
Шлуночкова асистолія
Синдром слабкості синусового вузла
Тахіаритмія
Шлуночкова тахікардія
Надшлуночкова тахікардія

Непритомність, обумовлений зменшенням серцевого викиду. До морфологічних змін, що призводить до зменшення серцевого викиду, відносяться аортальний стеноз, гіпертрофічна кардіоміопатія, дисфункція клапанних протезів і міксома лівого передсердя. Стеноз легеневої артерії, легенева гіпертензія, емболія легеневої артерії і тетрада Фалло, що призводять до утруднення легеневого кровотоку, також можуть бути причиною непритомності. У хворих з аортальним стенозом непритомність може виникати у відповідь на фізичне навантаження в результаті комбінації двох чинників – рефлекторного падіння периферичного судинного опору у відповідь на навантаження і відсутності адекватного збільшення серцевого викиду. Є повідомлення про те, що у хворих з аортальним стенозом і гіпертрофічною кардіоміопатією причина непритомності полягає в минущих порушеннях ритму серця. Легенева гіпертензія може бути причиною непритомності, що виникає у відповідь на навантаження, у цих випадках опір вигнання крові з правого шлуночка значно пригнічує реакцію серцевого викиду на збільшення периферичних потреб. Мабуть, цей же механізм є причиною непритомності у хворих із стенозом клапана легеневої артерії. Непритомність, обумовлений аневризмою аорти, може бути пов’язаний з обструкцією мозкового кровотоку в результаті розшарування аорти.

Аритмії. Виражена брадикардія і тахікардія можуть зменшувати серцевий викид до виникнення артеріальної гіпотензії та непритомності. Аритмія в якості причини непритомності нерідко являє собою важке діагностичну проблему, яка обговорюється на сторінці «Оцінка».

Comments are closed.