Необмежувальна пневмонія


Більшість вірусних та бактеріальних пневмоній закінчуються одужанням хворих. Інфільтрація легеневої тканини, за даними рентгенологічного контролю, повністю зникає приблизно через 3-4 тижнів після початку хвороби. За Н. С. Молчанову (1965), гостру пневмонію слід вважати тривалою, якщо запальний процес не вирішився протягом місяця. За необмежувальні пневмонію часто приймають всі інфільтрації легені, які в поєднанні з лихоманкою спочатку діагностуються і лікуються як пневмонія, і яка не зникає, незважаючи на протизапальну терапію протягом 3-4 тижнів. Найчастіше до цього терміну перед лікарем постає важливе діагностична проблема: чи вважати все ще зберігається інфільтрацію в легенях тривалою бактеріальної, мікоплазматіческой, вірусною пневмонією, чи віднести її до групи алергічних, мікобактеріальних пневмоній чи визнати її одним з синдромів-якої іншої хвороби.
З’ясування етіології необмежувальні пневмонії відноситься до числа досить важких діагностичних проблем і вимагає від лікаря вміння синтезувати результати багатьох методів дослідження.
Тривале збереження інфільтрації легені може бути наслідком недостатньої вираженості процесу резорбції запального ексудату, що виник в гострому періоді хвороби (додаток). Інфільтрація легенів в деяких випадках може виявитися не пневмонією, а іншою хворобою, наприклад лимфогранулематозом. Синдром пневмонії може приєднатися до інших хвороб легенів, наприклад до пухлини бронха. Іноді пневмонія служить лише одним із проявів якої загальної хвороби, наприклад орнітоз, хвороб серцево-судинної або центральної нервової системи. Природно, що тривала інфільтрація легень у поєднанні з тією чи іншою вираженістю лихоманки і зі зрушеннями у складі крові в подібних випадках визначається головним чином характером і закономірностями основної хвороби.
Більшість гострих пневмоній, які спостерігаються в терапевтичних відділеннях для дорослих, має пневмококової або вірусне походження. Пневмонії, викликані стафілококами і грамнегативними бактеріями, зустрічаються значно рідше. Зазначена послідовність у частоті окремих збудників зберігається і в групі неразрешим пневмоній. Пневмококові пневмонії становлять 20%, стафілококові – 8,6%, мікоплазменние – 2% всіх неразрешим пневмоній. Частка необмежувальні пневмоній, викликаних грамнегативними бактеріями становить 6,7%. Таким чином, практичний опьп вказує, що неуазрешающаяся пневмонія найчастіше виявляється пневмонією, викликаної бактеріями і вірусами.
Серед значного числа причин, що затримують дозвіл пневмонії, слід звернути особливу увагу на ятрогенні. Введення в терапію сульфамідів та антибіотиків призвело до вираженого зниження смертності від бактеріальних пневмоній. Одночасно з цим змінилося протягом пневмоній, рідше стали зустрічатися легеневі нагноєння і емпієма, зросла кількість хронічних пневмоній. Уповільнений дозвіл пневмоній до появи сульфамідів та антибіотиків зазначалося в 4%, а після їх широкого впровадження в лікувальну практику воно стало спостерігатися в 15% пневмоній. Збільшення числа повільно дозволяються пневмоній пояснюється зміною віку госпіталізованих хворих. У наш час в стаціонар направляють головним чином хворих похилого та старечого віку, у яких нерідко виявляються хронічні хвороби легень (бронхо-ектазія, пневмосклероз), цукровий діабет, аритмії, серцева недостатність. Таким чином, уповільнене дозвіл пневмонії можна пояснити почасти зміною реактивності хворих похилого та старечого віку, які часто страждають супутніми хворобами, такими, що порушують нормальну дренажну функцію легень.
Швидкість дозволу пневмоній іноді сповільнюється ускладненнями, які можуть розвинутися як в гострому періоді хвороби, так і в періоді одужання. До ускладнень, здатним уповільнити видужання, відносяться абсцес, ателектази легені, емпієма, освіта стерильних ексудатів в плевральних порожнинах.
Дозвіл пневмонії іноді затримується внаслідок суперінфекції хворого іншим мікроорганізмом. Суперінфекція особливо часто спостерігається у хворих, що страждають важкими хворобами, або знижувальними резистентність хворого до інфекції (мієломна хвороба, лейкози, ракова кахексія та ін), або полегшують повторне інфікування легенів (порушення акту ковтання, хвороби стравоходу, езофаготрахеальние свищі). У хворих пневмококової пневмонією особливо часто спостерігається суперінфекція стафілококом і грамнегативними бактеріями.

Про суперінфекції слід думати в тих випадках пневмонії, коли, по-перше, призначення антибіотика призвело спочатку до зниження температури тіла і коли через кілька днів нормальної температури у хворого знову виникає лихоманка, по-друге, рецидивуюча лихоманка супроводжується підвищенням лейкоцитозу, появою нових вогнищ притуплення перкуторного звуку і бронхіального дихання або появою рентгенологічних ознак інфільтрації в новій частці або в новому сегменті легені; по-третє, одночасно з рецидивом лихоманки, появою нових вогнищевих тіней в легенях відзначається і зміна мікробної флори у мокротинні, наприклад поява стафілокока замість пневмокока.
Таким чином, необмежувальні пневмонія може бути пов’язана із зниженою реактивністю хворих, з розвитком ще недостатньо проявляються клінічно ускладнень, з суперінфекцій, яка може бути як вірусної, так і бактеріальної. У всіх подібного роду випадках ми маємо справу з пневмоніями як окремими нозологічними одиницями, кожний з них має характерний морфологічний субстрат і специфічного збудника. Після лікарського кризи у більшості хворих з необмежувальні пневмонією тривало зберігається субфебрильна температура тіла. У хворих з нормальною температурою тіла іноді спостерігаються короткочасні «гарячкові свічки» з підвищенням температури аж до 39 ° С. Осідання еритроцитів виявляється зазвичай помірно прискореним. Вміст лейкоцитів в крові залежить від активності процесу і коливається від 3500 до 2500 в 1 мкл (Сільверстов В. П., 1968). Червона кров закономірно не змінюється.
Необмежувальні пневмонію бактеріальну, микоплазменную або вірусного походження необхідно відрізняти в першу чергу від пневмонії, викликаної мікобактеріями туберкульозу, і від пневмоній, що ускладнюють перебіг пухлин легені. Диференціальний діагноз із пневмоніями іншого походження (див. додаток XVIII-1) приходиться робити значно рідше. У деяких випадках за пневмонію приймається легенева форма лімфогранулематозу, але частіше необмежувальні пневмонію доводиться відрізняти або від пухлин, або від туберкульозу легенів.
Первинне ураження при туберкульозі локалізується звичайно субплеврально у 2-му чи 6-му сегменті легені. Попадання мікобактерій туберкульозу в альвеоли супроводжується появою в їх просвіті серозного або серофібрінозного ексудату із значною кількістю нейтрофілів. Незабаром замість нейтрофілів в ексудаті з’являються макрофаги (предтечі епітеліоїдних клітин), які захоплюють мікобактерії туберкульозу. Підвищена чутливість до білків, що містяться в микобактериях туберкульозу, розвивається через 3-8 тижні від початку інфікування. До цього часу в легенях утворюються гранульоми, що складаються з епітеліоїдних клітин, гігантських клітин Лангханса, лімфоцитів і сполучної тканини. Під впливом підвищеної чутливості в осередках запалення виникають казеозні некрози. Залучення в запальний процес регіонарних лімфатичних вузлів призводить до утворення хороший »всім знайомого« первинного комплексу ». В одних випадках ів протікає малосимптомний або навіть безсимптомно і виявляється випадково при рентгенологічному дослідженні з приводу якого іншого захворювання, в інших випадках починається гостро, протікає з вираженою лихоманкою, лейкоцитозом, нагадуючи або вірусну, або бактеріальну пневмонію. Залежно від вираженості лихоманки, змін крові і легенів первинний комплекс часто доводиться диференціювати спочатку від гострої, а потім від необмежувальні пневмонії.
Успіхи профілактичного напрямку радянської медицини призвели до виражених зрушень в епідеміології туберкульозу. В даний час більшість дітей огороджені від захворювання первинним туберкульозом, який поступово стає хворобою пізнього юнацького та молодого віку. При пізньому зараженні первинний туберкульоз набуває гостре протягом не більше ніж у 1/3 хворих. У більшості випадків його доводиться відрізняти від прикореневій пневмонії. Казеозна пневмонія в останні роки стала рідкісним проявом туберкульозу. Так само рідко-зустрічається і гостра форма міліарного туберкульозу.
Більшість форм вторинного туберкульозу починається зі спалаху запального процесу в області звапніння вогнищ, що збереглися від періоду первинного інфікування. Процес протікає зазвичай з періодами затихання і загострення. Вторинний туберкульоз легень може протікати гостро і хронічно. Гострі форми гематогенно-дисемінованого туберкульозу легень за своєю клініко-рентгенологічної картині нагадують вогнищеві вірусні та мікоплазмові пневмонії, які теж протікають з посиленням легеневого малюнка і з утворенням вогнищевих зазвичай неінтенсивних тіней в обох легенях.
Легеневий інфільтрат складається з центрально розташованого-казеозного вогнища і навколишнього його зони продуктивного запалення. Окремі осередки можуть зливатися один з одним, утворюючи великі інфільтративно-пневмонічні поразки типу казеозной пневмонії, круглих або облаковідние інфільтратів. Круглі інфільтрати протікають зазвичай безсимптомно, тоді як більшість облаковідние інфільтратів починаються гостро і приймаються спочатку за грип або пневмонію. Казеозна пневмонія в даний час зустрічається рідко і зазвичай як одне з ускладнень легеневого кровотечі або як одне з важких випадків термінального прояви хвороби.
Наведені дані вказують, що при зараженні мікобактеріями туберкульозу виникають пневмонії, які необхідно відрізняти від пневмоній, викликаних іншими бактеріями і вірусами. Відмінності в методах терапії надають проблемі диференціального діагнозу між ними велику практичну значимість.
Рак легенів приблизно в половині випадків спочатку діагностується як пневмонія, і тільки після більш-менш тривалого і безуспішного лікування починається перегляд діагнозу. За даними Ф. Г. Углова (1962), близько 1/3 хворих на рак легені довгий час лікують від хронічної пневмонії. Непоодинокі й діагностичні помилки зворотного порядку, коли хронічна пневмонія приймається за рак легені. Приблизно в 6% випадків діагноз раку легені після торакотомія замінюється діагнозом необмежувальні або хронічної пневмонії. Рак легені доводиться диференціювати від необмежувальні пневмонії приблизно так само часто, як і туберкульоз легенів.
Первинний рак легень у більшості випадків має бронхогенне походження. Зазвичай він виникає з бронхів першого порядку і росте перибронхіально, утворюючи вузол, що лежить поблизу воріт легені. Якщо рак виникає з бронхів другого або третього порядку, що буває рідше, тінь пухлини розташовується на деякій відстані від воріт легені. Просвітбронха завжди звужений або навіть зовсім закритий. Усередині пухлини часто виникають некрози. Після розсмоктування некротичного матеріалу утворюється порожнина, яка іноді приймається за туберкульозну каверну або поетпневмоніческій абсцес легенів.
Стеноз бронха призводить до розвитку ателектазу з розвитком в спав ділянці пневмонії, яка часто піддається нагноєння. Пневмонії при бронхогенном раку нерідко розвиваються і без ателектазу. Порушення нормальної дренажної функції бронха є однією з важливих причин їх розвитку. Як правило, ці прикореневі пневмонії дуже погано дозволяються і нерідко піддаються карніфікації. Якщо ракова пухлина проростає в плевру, утворюється серозний або серозно-геморагічний плеврит.
Друга за частотою форма бронхогенного раку зростає не у вигляді вузла, а уздовж стінок бронха. Рак починається в слизовій оболонці бронха першого або другого порядку і поширюється звідси як до периферії легені, досягаючи нерідко плеври, так і в центральному напрямку, оточуючи і проростаючи стінку основного бронха і навіть трахеї. Стінка уражених бронхів потовщується, просвіт їх звужується, що супроводжується розвитком ателектазів і пневмоній. При цій формі раку рано виявляються метастази бронхопульмональних, біфуркаційних і медіастинальної лімфатичних вузлів.
Рак з альвеолярного епітелію складає всього лише 4,3% всіх раків легені. Пухлина інфільтрує тканину легені. Нерідко ракова тканина росте всередині альвеол. Вона проростає з однієї альвеоли в іншу через пори в міжальвеолярних перегородках, не руйнуючи останні. Таким чином, ця форма ракової пухлини має такий же шлях поширення, як і пневмококової пневмонія. Внаслідок зазначеного подібності її називають іноді «раковою пневмонією». Інфільтрірующая форма раку часта зустрічається в нижніх частках легені. Усередині пухлини нерідко виникають некрози, після розсмоктування яких утворюються порожнини, що нагадують каверни.
Ракова пухлина, що виходить з бронхіол периферичних частин легкого, має звичайно невеликі розміри. Вона відрізняється схильністю до обширного метастазування в різні органи. Гематогенні метастази її в легені мають вигляд міліарних вузликів, які не відрізняються від таких же вузликів розвиваються при міліарний туберкульоз і при дифузних вірусних пневмоніях.
Таким чином, пневмонії при раку легені можуть захоплювати частку, сегмент або частину сегмента. Вони можуть мати різне походження, вельми нагадувати з локалізації та течією бактеріальні, вірусні та туберкульозні ураження легень. Диференціальна діагностика між цими трьома групами хвороб представляє великі труднощі, внаслідок чого правильний діагноз встановлюється в ряді випадків зі значним запізненням.
Багато інші хвороби легенів теж ускладнюються пневмоніями, які, розвиваючись у ателектазірованних сегментах, протікають з клінічними і рентгенологічними змінами, які часом важко відрізнити від бактеріальних і вірусних пневмоній. Успіхи диференціального діагнозу в подібних випадках багато в чому залежать від уміння терапевта і рентгенолога виявляти синдром ателектазу і оцінювати особливості клінічного перебігу пневмонії у ателектатіческімі сегменті.
Ателектаз сегмента або цілої доди легені нерідко розвивається безсимптомно. Поява кашлю, сухих або вологих хрипів, ознобом і лихоманки вказує на приєднання інфекції. Фізичні ознаки ателектазу загальновідомі. Вони включають: притуплення перкуторного звуку, ослаблення дихательниу шумів і голосового тремтіння. Невелика кількість вологих хрипів вислуховується в тих випадках, коли під час вдиху повітря надходить в коллапсіровать долю легені. Виразність ціанозу і задишки залежить від просторості колапсу. Фізичні ознаки вдається виявити при невеликих за обсягом ателектазах і при розвитку компенсаторної емфіземи навколо безповітряної частини легені. На рентгенограмах відзначається підвищення інтенсивності тіні ураженої частки або сегмента, зміщення междолевой щілини, більш високе стояння діафрагми на ураженій стороні, зміщення середостіння в хвору сторону.
Нерідко відсутність симптомів і недостатня вираженість рентгенологічних ознак ателектазу змушують приділяти особливу увагу клінічним ситуацій, які з особливою сталістю ускладнюються стенозом або обтурацією бронхів. Ателектаз сегмента або частки легені особливо часто розвивається при тривалих нападах бронхіальної астми. В основі його лежить закупорка просвіту зазвичай невеликих бронхів слизовим »пробками. При важких астматичних станах спостерігається закупорка середніх і навіть великих сегментарних бронхів. Різка компенсаторна емфізема оточуючих ділянок легені ускладнює виявлення фізичних ознак ателектазу. Поява лихоманки під час нападу бронхіальної астми можна вважати надійним ознакою розвивається ателектазу, до того ж ще й ускладнилися інфекцією.
Ателектаз легені може розвинутися також і у хворого з тимчасовою або постійною трахеостомией. Причину ателектазу в подібних випадках бачать (як і при бронхіальній астмі) в закупорці бронхіального просвіту слизовими пробками.
Особливо часто розвиваються ателектази після великих операцій. Консультуючи в хірургічних відділеннях ми часто спостерігали їх у чоловіків, що страждали раніше хронічними бронхітами, пневмосклерозом. Тривалий наркоз, утруднене дихання і відкашлювання в післяопераційному періоді, порушення руху діафрагми сприяють розвитку ателектазів. Клінічно вони проявляються лихоманкою, тахікардією і задишкою, що розвиваються зазвичай через 1-2 діб після операції, і: які діагностуються часто як «післяопераційна пневмонія». Рентгенологічне дослідження нерідко дозволяє виявити у цих хворих ателектази легенів. Своєчасне проведення відповідних лікувальних заходів дозволяє швидко відновити бронхіальну прохідність і нерідко попереджає розвиток пневмонії.
Збірний термін «аспіраційні ателектази» дозволяє описати під одним рубрикою всі ателектази, що виникають внаслідок стенозу або закупорки повітроносних шляхів легень сторонніми тілами. Ці ателектази зустрічаються порівняно рідко і головним чином у хворих з порушенням ковтання після операцій в порожнині рота і носоглотки, у хворих знаходяться в коматозному стані. Якщо свідомість у хворого не порушено, аспірація чужорідного тіла викликає у нього напад задухи. Клінічні прояви цих ателектазів дуже різноманітні ще й тому, що вони часто ускладнюються пневмоніями, які зазвичай приймають хронічний перебіг. Рентгенологічна діагностика легка тільки в тих випадках, коли стороннє тіло виявляється рентгеноконтрастним. Володіння анамнезу дозволяє встановити приблизні причини ателектазу. У більшості випадків чужорідне тіло вдається побачити при бронхоскопії.
Тривалі ателектази легкого можуть бути викликані не тільки пухлинами бронха, але і його рубцевими стенозами. Найчастіше вони спостерігаються при туберкульозі бронхів, при пневмосклерозі, бронхоектазів, зрідка прилімфогранулематозі, сифілісі. Значно частіше зустрічаються ателектази, викликані сдавленней бронха прилеглими до нього збільшеними лімфатичними вузлами (прилімфогранулематозі, саркоїдозі, туберкульозі, метастазах пухлин в лімфатичні вузли середостіння, пухлинами легень та середостіння, кістами легкого, аневризмами аорти та інших артерій, збільшенням лівого передсердя). При приєднанні інфекції розвивається сегментарна або навіть часткова пневмонія, справжня причина якої може бути виявлена ​​тільки після ретельного зіставлення клінічних, рентгенологічних та спеціальних методів дослідження.
З метою полегшення диференціального діагнозу бактеріальні, вірусні та інші пневмонії, що виникають як самостійна хвороба легенів або як ускладнення інших захворювань, зручно розділити на чотири групи: 1) великі пневмонії, захоплюючі цілу частку або сегмент легені, тобто випадки, коли пневмоническая інфільтрація легкого простежується від кореня легені до його периферії, 2) периферичні пневмонії, захоплюючі частину одного або суміжні частини сусідніх сегментів, 3) дрібновогнищеві пневмонії, що вражають дифузно обидва легенів, одна легеня або одну з його часткою; 4) прикореневі пневмонії, зливаються з коренем легені і не поширюються на периферію легені.

Comments are closed.