Недостатність мітрального клапана


Цей вид пороку серця характеризується неповним змиканням стулок під час систоли лівого шлуночка в результаті структурних змін клапанного апарату.


Етіологія

Недостатність мітрального клапана може бути органічного або функціонального походження . Вона виникає: а) при органічному ураженні стулок клапанів або хорд (атеросклероз , ревматизм та ін ), б) внаслідок порушення координованої функції м’язового апарату , що бере участь у механізмі закриття атріовентрикулярного отвору; в) при надмірному диастолическом розширенні лівого шлуночка , фіброзного кільця і кругових м’язів атріовентрикулярного отвори , спостережуваному при міокардиті , кардіопатія , інфаркті міокарда , кардіосклерозі і т. д.
патогенез

Гемодинамічні порушення при цьому пороці обумовлені зворотним струмом крові через повному обсязі закриті стулки мітрального клапана з лівого шлуночка в передсердя під час систоли серця. Це можливо у зв’язку з наявністю вираженого градієнта тиску між лівим шлуночком і передсердям під час скорочення серця.
При нерідко вираженою мітральної недостатності в ліве передсердя з шлуночка закидається не більше 5-10 мл крові , що не викликає скільки-небудь помітного порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки .
Якщо ж під час рефлюксу в ліве передсердя надходить більше 20-30 мл крові , то відбувається достовірне збільшення його обсягу , що призводить до тоногенная розширенню , а потім і до гіпертрофії міокарда лівого передсердя . У лівий шлуночок з передсердя буде більше надходити крові , ніж у нормі , що викличе його тоногенная . дилатацію , гіперфункцію і надалі гіпертрофію міокарда.
Таким чином , компенсація недостатності мітрального клапана здійснюється за рахунок гіперфункції і гіпертрофії міокарда лівого шлуночка і передсердя . Ця компенсація серцевої діяльності може зберігатися протягом багатьох років завдяки посиленій діяльності потужного міокарда лівого шлуночка. Однак у частині випадків ліве передсердя , розширюючись , втрачає здатність до повного спорожнення крові. Виникає застій крові і підвищення тиску в лівому передсерді , а потім і в малому колі кровообігу , що призводить до розвитку застійної недостатності кровообігу.


Патологічна анатомія

Зміни клапанного апарату , викликані ревматичний ендокардитом , різноманітні і характеризуються : а) неповним змиканням країв клапана внаслідок ригідності , сморщивания і деформації стулок , б) потовщенням і укороченням сухожильних ниток , які фіксують стулки , що перешкоджає їх зближенню під час систоли , в) запальними та Рубцюватими змінами мітрального кільця , перешкоджають зменшенню його окружності при скороченні м’яза , і т. д. Характерним для даного пороку є розширення порожнин лівого передсердя і лівого шлуночка. Праві відділи серця гіпертрофовані помірно . При дослідженні оболонок серця виявляються зміни , характерні для того захворювання , яке було причиною розвитку мітральної недостатності.


Діагноз недостатності мітрального клапана

Клінічна картина при мітральної недостатності залежить від ступеня вираженості дефекту в клапані і змін в міокарді. При недостатності мітрального клапана нерідко визначається акцент II тону над легеневою артерією , що пояснюється підвищенням тиску в системі малого кола кровообігу. Над верхівкою вислуховується грубий систолічний шум , який більш чітко визначається в положенні хворого на лівому боці в період затримки дихання і після глибокого видиху і проводиться в ліву пахвову область . Показники пульсу і артеріального тиску у хворих з недостатністю мітрального клапана зазвичай не відрізняються від норми.
Рентгенологічне дослідження в прямій проекції виявляє збільшення вушка лівого передсердя і лівого шлуночка. Сглаженість талії серця надає йому « мітральну » конфігурацію. У першому косому положенні відзначається зміщення стравоходу вправо і вкінці по дузі великого радіусу . У другій косому положенні спостерігається звуження ретрокардіального простору збільшеним лівим шлуночком , який може визначатися за хребтом. Слід зазначити , що зазначені вище зміни при рентгенологічному дослідженні виявляються лише при вираженій недостатності мітрального клапана. На ЕКГ хворих з нерізко вираженою недостатністю мітрального клапана можна не виявити будь-яких змін . При вираженій мітральної недостатності на ЕКГ часто визначається відхилення електричної осі серця вліво , збільшення амплітуди зубців Я , уширение , а іноді і роздвоєння зубця Р в I і II стандартних відведеннях ( « Р – mitrale »). На фонокардиограмме реєструється I тон у вигляді невеликих низькоамплітудних коливань . Систолічний шум , як правило , зливається з I тоном і зазвичай відстає від II тону.
На електрокімограмме передсердь замість негативної хвилі виникає позитивна – у вигляді високого зубця ( регургітації ) або навіть у вигляді так званого систолічного плато. При нерізко вираженої недостатності мітрального клапана повна компенсація серцевої діяльності може зберігатися протягом всього життя навіть при виконанні фізичної роботи. У цих випадках порок розпізнається випадково. При значних фізичних перевантаженнях у хворого з’являються скарги на задишку , серцебиття і перебої. При огляді хворих з недостатністю мітрального клапана в стадії компенсації не виявляється яких змін з боку забарвлення шкіри і видимих ​​слизових оболонок .
При порушенні компенсації серцевої діяльності у хворих можна відзначити нерідко виражений « мітральний » рум’янець , акроци -нозі .
У хворих з вираженою недостатністю клапана збільшення лівого шлуночка може досягати значній мірі , в результаті чого верхівковий поштовх , збільшуючи свою площу , зміщується назовні від серединно – ключично лінії .
При перкусії у хворих з невеликою мітральної недостатністю годі й виявити зміни меж серця . Проте вже при помірній недостатності клапана досить чітко виявляється перкуторно збільшення розмірів відносної тупості серця вгору і вліво. При вираженій недостатності мітрального клапана зазвичай визначається збільшення розмірів не тільки відносної тупості серця вгору , вліво і вправо , а й абсолютної тупості , що вказує на розширення всіх його камер.
Одним з характерних ознак мітральної недостатності є I ослаблення I тону. При цьому, чим більше ступінь недостатності клапана , тим слабкіше I тон , аж до повного його зникнення (хоча його й вдається зареєструвати на фонокардиограмме ) .
При кардіоманометріі при мітральної недостатності крива тиску в лівому передсерді відрізняється наступними ознаками: 1) нечіткістю малюнка систолічного Х – колапсу або його відсутністю , 2) значним ( більше 10 мм рт. Ст. ) Підвищенням тиску в інтервалі Х -V , 3) запізненням вершини хвилі V по відношенню до II тону ; 4 ) швидким і глибоким падінням кривої в інтервалі V -у; 5 ) наявністю діастазу , тобто підвищенням тиску в інтервалі у – Q. Під час діастоли тиск в лівому шлуночку підвищено.
На векторкардіограмме за наявності гіпертрофії лівого шлуночка встановлюється відхилення петлі ( 2115 вліво і назад , збільшення її площі .
Апекскардіограмма ( кардіограма верхівки серця ) характеризується помітною хвилею передсердя , за якою слідує глибокий спад кривої і систолічний толчек . |
Сфігмограма при недостатності мітрального клапана не має особливостей , якщо ритм нормальний . Флебограмма нормальна до розвитку недостатності правого шлуночка.
Прогноз недостатності мітрального клапана

Перебіг мітральноїнедостатності протягом багатьох років і навіть десятиліть може бути сприятливим. При частих загостреннях ревмокардита з вираженою недостатністю мітрального клапана з часом наступає ослаблення скорочувальної функції спочатку лівою , а потім і правої половини серця з характерними ознаками порушення кровообігу по малому і великому колах.
Своєчасне протезування мітрального клапана може попередити розвиток серцевої декомпенсації .

Comments are closed.