Мігрень.

Мігрень – захворювання, обумовлене спадково передається порушенням вазомоторной регуляції, що виявляється приступообразной, найчастіше односторонньої головним болем, що супроводжується блювотою, вегетативними порушеннями, іноді минущими неврологічними симптомами.

Тип спадкової передачі – аутосомно-домінантний, обмежений жіночою статтю. Однак ця закономірність не абсолютна. Хворіють на мігрень і чоловіки, але в 2 рази рідше. Виникає захворювання у віці 18 – 20 років. Пік захворюваності припадає на 30 -35 років (до 80% випадків). Після 50 років як самостійне захворювання не зустрічається.

Проблема мігрені має велике соціальне значення у зв’язку з великою частотою патології (від 1,7 до 6,3% в популяції) і економічним збитком в результаті значного зниження працездатності.

У класифікації комітету з головного болю Міжнародного товариства головного болю виділяються:

мігрень без аури – проста мігрень;
мігрень з аурою;
ускладнена мігрень і ряд інших варіантів.

Для невропатологів та лікарів інших спеціальностей становить найбільший інтерес класифікація AM Вейна та співавторів:

проста мігрень, що починається без провісників і складова 60 – 72% у загальній структурі мігреневих нападів;
асоційована форма (з попередньою аурою) – офтальміческая, офтальмоплегічна, геміплегіческая, геміпарестетіческая, афатичних, вестибулярна, мозочкова, базилярна та інші варіанти;
особливі форми (вегетативна, черевна, синкопальні, шийна, пучкова, або кластерна, лицьова).

Мігрень може ускладнюватися ішемічним інсультом, гіпертонічною хворобою. В деяких випадках пізніше з’являються епілептичні припадки. Описані поєднання гіпертонічної хвороби з синдромом Рейно і мігренню, мігрені з синдромом Рейно, мігрені з пролапсом мітрального клапана, мігрені з хворобою Жиля де ля Туретта.

Патогенез мігреневих нападів вивчений не повністю. За останніми даними, початок нападу обумовлено поступово поширюється корковою депресією (4 мм в 1 хв), зумовленої порушенням нейрональной-гліального обміну глутаміну, рівень якого в крові підвищується (особливо на початку пароксизму).

Розлади гемоциркуляції вторинні. У зоні зниженого кровотоку відзначаються підвищена агрегація тромбоцитів, виділення вазомоторних речовин, ще більш підсилюють спазм судин і ішемію мозку. Головний біль з’являється у фазі ішемії, наростаючи на етапі вазодилатації. Виражена вазоконстрикція, подальша атонія екстра-та інтракраніальних судин призводять до перівазальному набряку головного мозку та оболонок та розвитку лікворноі гіпертензії. Через гіпоксії судинної стінки остання стає особливо чутливою до розтягування. Перша фаза – вазоконстрикція – виражена переважно в судинах сітківки і інтракраніальних судинах. Друга фаза вазодилатація – переважає в гілках зовнішньої сонної артерії, а також у скроневих і потиличних артеріях.

В патогенезі мігреневих атак мають значення активація центральних адренергічних і периферичних симпатичних впливів, синдром «обкрадання» через розширення зовнішньої сонної артерії і надходження до неї крові з басейну внутрішньої сонної артерії і внаслідок відкриття артеріовенозних анастомозів.

Дуже велике значення надають гуморальному фактору – вазоактивних речовин (серотонін, катехоламіни, гістамін, простогландин, брадикінін, пептидні кініни), активності моноаміноксидази, зміни вмісту прогестерону і естрадіолу, порушення обміну тіроніна (в результаті спадково обумовленого дефіциту тирозинази і моноаміноксидази), придушення активності антіалгогенной системи ендорфінів, дисбалансу допамінової системи.

Підвищена збудливість системи трійчастого нерва, що зберігається в період між нападами, може провокувати напад мігрені. В деяких випадках критичної зоною є шийна паравертебральная область.

Мігреневих пароксизм проявляється приступообразно виникає головним болем, найчастіше односторонньою, переважно в очноямкову-лобово-скроневої області, що супроводжується гіперестезії до зорових і слухових подразників, нудотою, іноді блювотою.

Тривалість цефалгії – від кількох годин до доби. Характерними особливостями головного болю при мігрені є значна інтенсивність, пульсуючий характер, періодичність.

Осередкова органічна симптоматика носить тимчасовий характер. Під внепріступний період ознак органічного ураження нервової системи немає. Іноді головний біль буває двосторонньою. Особливості різних варіантів асоційованої і ускладненою мігрені відображені в наведених класифікаціях. Особливо необхідно відзначити різноманітну вегетативну симптоматику (серцебиття, задишка, дифузний гіпергідроз, іноді непритомність, поліурія, біль в руках і ногах, похолодання кінцівок, парестезії), нейропсихічні розлади (страх, тривога, емоційна гіперсенсітівность, дісмнезія, дисфазія, неврозоподібні і невротичні стигми) , в ряді випадків тетаніческіе та епілептичні судоми, зв’язок з менструальним циклом.

Провокуючими факторами можуть бути гострі емоційні стреси, тривалий психоемоційний перенапруження, менструація, овуляція, порушення сну, фізичне перенапруження, порушення дієти, прийом деяких медикаментів (пероральних контрацептивів, анальгетиків), гострі запахи сильні світлові і звукові подразники, екстракція зуба, порушення вестибулярної функції, супутні захворювання (синусити, викривлення носової перегородки, поліпи захворювання сполучної тканини, пролапс мітрального клапана), наркоманія, вживання етанолу, харчових продуктів, що містять тирамін, харчових алергенів та ін

Диференціальну діагностику проводять з інтракраніальних пухлинами, абсцесами, енцефалітами з набряком головного мозку; головним болем судинного генезу (аневризми з субарахноїдальним кровооізліяніем, ішемічні інсульти, артеріальна гіпертензія з кризами, церебральний атеросклероз, вазомоторний біль при анеміях, лейкозах та інших захворюваннях крові); цефалгіями гіпоглікемічного генезу; скроневим артеріїтом; синдромом Толоси-Ханта; глаукомою; синдромом кісток; лицьовими симпаталгії; невралгією трійчастого нерва та інших черепних нервів; головним болем вертеброгенного характеру; гіпертензійного-гідроцефальним кризами, хронічними епі-і субдуральним гематомами травматичного генезу; психогенної головним болем при іпохондрії , істерії, депресії.

Лікування мігрені включає комплекс заходів, спрямованих на купірування нападу, і превентивну терапію. Ефективність лікування залежить від точної діагностики варіанту мігрені, її патогенезу в кожному конкретному випадку.

Купірування нападу мігрені.

В вазоконстрикторного фазі (на самому початку приступу) рекомендується застосування спазмолітиків (папаверину гідрохлорид, но-шпа, спазмовералгін). На висоті нападу доцільніше використовувати вазоконстриктори (препарати ріжків – ерготаміну гідротартрат, рігетамін, кофетамін, кофергот, дигідроерготамін; до лотам, антагоністи серотоніну – метісергід, або Дезера) та інші патогенетичні засоби, спрямовані на різні гуморальні механізми мігреневих пароксизму. Дуже ефективні ß-адреноблокатори (пропранолол, Вазокардін тощо), ізометептен – мукат (Мадрин), суматриптан, альфеназон, ацетамінофен, метаклопрамід, седативні, снодійні, транквілізатори, антиагреганти, антигістамінні, анальгетики (індометацин, еффералган, піпрофен, напроксен, диклофенак -натрій, ацетилсаліцилова кислота). При деяких варіантах мігрені призначають дифенін, фенобарбітал, гексамідин, препарати вальіроевой кислоти, інтерлейкін, гормональні препарати, дегідратаційні препарати, засоби, що впливають на кінінової системи і кислотно-основний стан, нейролептики (галоперидол, триседил, тріфтазін).

Допомагають зняти напад мігрені змазування скроневої області ментоловим олівцем, маззю «Зірочка», гірчичники на задню поверхню шиї, гарячі ножні ванни, стягування голови косинкою, обколювання зовнішньої скроневої артерії новокаїном, при кластерної мігрені – зрошення носових ходів на боці болю капсапціном і інгаляції кисню ( 100% протягом 10-15 хв через маску).

Лікування мігрені поза нападів (превентивна терапія) перш за все передбачає усунення тригерних факторів – психоемоційного збудження, перевтоми, перегрівання, нерегулярного харчування. Рекомендуються дотримання режиму і розпорядку дня, корекція вегетативної дисфункції, комплекс психотерапевтичних методів (аутотренінг та ін.)

Профілактична терапія вимагає тривалого застосування різних медикаментозних засобів. Застосовують бета-адреноблокатори (Вазокардін, анаприлін тощо), блокатори кальцієвих каналів (верапаміл, флунаризин, німодипін, ніфедипін); антагоністи серотоніну (Дезера, або метісергід; сандомігран, лісеніл, ципрогептадину); нестероїдні протизапальні препарати; бензодіазепіни (реланіум, тазепам , руд готель); антидепресанти (амітриптилін), протисудомні засоби (финлепсин, антелепсин, дифенін). Рідше з профілактичною метою використовують препарати ріжків, агоністи альфа-2-адренорецепторів (клонідин, гемитон, катапресан), ніцерголін.

Особливості превентивної терапії деяких варіантів мігрені.

При менструальної мігрені, в патогенезі якої грає роль не тільки порушення співвідношення прогестерон / естраднол, але і дисбаланс простагландинів і кінінів, лікування починають із застосування нестероїдних протизапальних засобів (за 3 – 6 днів до менструації). При неефективності нестероїдних засобів призначають гестагенні препарати (прогестерон, оксипрогестерона капронат, гормофорт, прімолютін-депо). Останні три препарати подовженої дії. Вводять внутрішньом’язово 1 раз за 10 днів до менструації. У «резистентних» випадках використовують тестостерону пропіонат (по 0,05 г 2 рази на день), парлодел або бромкриптин (протипоказаний при синкопальной мігрені і схильності до артеріальної гіпотензії), дановал – інгібітор гонадотропних гормонів.

При базилярній мігрені показані похідні ріжків, пропранолол. Позитивний результат відзначено при використанні дифеніну і гексамидина. Протиепілептичні засоби призначають і при мігрені з пік-хвильовими феноменами на ЕЕГ.

Пучкову головний біль (мігреневих невралгія, гістамін цефалгия) лікують в період загострення інгаляціями кисню, препаратами ерготаміну (у вигляді інгаляцій сублінгвально або в свічках). З метою профілактики призначають верапаміл (препарат першої черги), карбонат літію (препарат другої черги), їх комбінації, метісергід (препарат третьої черги), вальпроат натрію. В деяких випадках методом вибору є селективна радіочастотна термокоагуляція трійчастого нерва.

При хронічній пароксизмальної гемикрании (варіанті пучкової мігрені) ефективний індометацин.

У період між нападами застосовують гальванічний комір з 5% розчином кальцію хлориду, сидячі ванни, загальне УФО, ЛФК (при вазопаралітичну формі). При переважанні вазоспазма призначають електрофорез 5% розчину новокаїну і сульфату магнію на синокаротидной зону, а також гальванічні коміри і ендоназальний електрофорез 2% розчину новокаїну. Ендоназальний електрофорез вітаміну В, показаний в тих випадках, коли є схильність до гіпотензії. Використовують також диадинамические струми на паравертебральную зону і передню шийну симпатичну ланцюжок, інтерференційні струми, лазеротерапію, голкорефлексотерапію, озокеритові або грязьові коміри, бальнеотерапію.

При призначенні медикаментозних препаратів і фізіотерапії необхідно враховувати їх побічна дія.

Одним з варіантів ускладненого перебігу мігрені є мігреневих статус – стан, при якому мігреневі напади слідують один за іншим у вигляді серії і не піддаються звичайному лікуванню. Як правило, спостерігаються виражені прояви набряку мозку з виснажливої ​​блювотою.

Терапію мігреневих статусу проводять тільки в стаціонарних умовах, краще всього в палатах інтенсивної терапії.

Comments are closed.