Міастенія і супутні захворювання.

Міастенія часто поєднується з низкою інших хвороб . Так, у 75% хворих є захворювання тимуса. При Тімом видно збільшення тимусу при КТ або МРТ переднього середостіння. Таке збільшення тимусу у хворого старше 40 років, як правило, служить ознакою саме тимоми. У 3-8% хворих міастенія поєднується з тиреотоксикозом. Міастенія може поєднуватися з іншими аутоімунними захворюваннями, тому завжди слід визначати ревматоїдний фактор і антинуклеарні антитіла. Оскільки посилювати протягом міастенії можуть будь-які хронічні інфекції, їх слід своєчасно і активно виявляти. Нарешті, через часті при міастенії дихальних розладів важливо досліджувати функцію зовнішнього дихання.

При використанні глюкокортикоїдів і імунодепресантів необхідно пам’ятати про їх побічні ефекти і проявляти особливу настороженість щодо хронічних або латентних інфекцій (зокрема, туберкульозу, гепатиту), артеріальної гіпертонії, цукрового діабету, хвороб нирок і глаукоми.

Міастенія: лікування, короткі відомості

В даний час прогноз при міастенії докорінно змінився: практично всіх хворих можна повернути до повноцінного життя. Основні сучасні методи лікування і препарати – інгібітори АХЕ, імуносупресивна терапія, тимектомія, плазмаферез і нормальний імуноглобулін для в / в введення.

Міастенія: лікування, інгібітори АХЕ

Інгібітори АХЕ покращують стан переважної більшості хворих міастенію, хоча лише у небагатьох повністю усувають порушення. Окремі препарати цієї групи в рівній мірі ефективні. У США найчастіше застосовується піридостигміну бромід усередину. Зазвичай його дія відчувається через 15-30 хвилин після прийому і триває 3-4 год (з індивідуальними коливаннями). Починають з 60 мг 3-5 разів на добу. Дози, число і час прийомів підбирають індивідуально. Так, при розладах жування і ковтання переважний прийом до їжі, щоб максимум дії препарату припав на час їжі. Таблетки тривалої дії забезпечують стабільний стан вночі, але на день їх призначати не можна через неконтрольоване всмоктування. Як правило, максимальний ефект препарату досягається в дозі, що не перевищує 120 мг кожні 3 ч. Передозування інгібіторів АХЕ може посилити слабкість і викликати інші побічні ефекти (холінергічний криз). Іноді не вдається досягти терапевтичної дози через надмірну стимуляції М-холінорецепторів (пронос, переймоподібний біль у животі, слинотеча, нудота). У таких випадках призначають пропантелін бромід, який знімає ці побічні симптоми, але, будучи М-холіноблокатори, не впливає на стимуляцію N-холінорецепторів скелетних м’язів. При поносі допомагає лоперамід.

Міастенія: лікування, тимектомія

Операція може переслідувати дві різні цілі: видалення тимоми і лікування міастенії. Видалення Тімом необхідно через їх схильності до зростання, хоча, як правило, доброякісному. У хворих міастенією без тимоми після тимектомії стан поліпшується в 85% випадків; у 35% хворих настає ремісія без медикаментозного лікування. Зазвичай поліпшення або ремісія настає не відразу, а через місяці і навіть кілька років.

Тимектомія часто дозволяє досягти тривалого поліпшення і в ряді випадків відмовитися від препаратів або зменшити їх дозу. Завдяки цьому, а також малій ризику ускладнень самої операції тимектомія при міастенії набула широкого поширення. Немає єдиної думки про її доцільність у дітей до 12 років, у осіб старше 55 років і при очній формі міастенії.

Тімектоміі слід проводити в клініках, де є досвід спеціальної передопераційної підготовки та післяопераційного догляду, а також самої операції.

Міастенія: лікування, імуносупресивна терапія

Практично завжди ефективні засоби з імуносупресивної дії – глюкокортикоїди, азатіоприн та інші. Вибір препарату індивідуальний. В цілому глюкокортикоїди дають ефект швидше інших засобів. Іноді той чи інший препарат не можна призначити через побічні ефекти.

Глюкокортикоїди. При правильно підібраному лікуванні глюкокортикоїди зменшують слабість у переважної більшості хворих. Починають з порівняно низьких доз преднізону (15-25 мг / добу всередину), щоб уникнути наростання слабкості: при початковій великій дозі це буває у третини хворих. Дозу збільшують поступово, з урахуванням індивідуальної переносимості, зазвичай на 5 мг / добу кожні 2-3 доби, до появи помітного поліпшення або до досягнення дози 50 мг / добу. Цю дозу підтримують протягом 1-3 міс, потім поступово (протягом ще 1-2 міс) переходять на прийом через день до досягнення дози 100 мг через день. Зазвичай позитивний ефект відчувається через декілька тижнів після досягнення максимальної дози і наростає протягом місяців і навіть років. Дозу преднізону можна поступово знижувати, але в більшості випадків підбір мінімальної ефективної дози йде надто довго (місяці або роки) під постійним лікарським контролем. У виняткових випадках преднізон можна повністю скасувати.

При тривалому прийомі глюкокортикоїдів необхідно уважне спостереження для виявлення побічних ефектів. Типові помилки глюкокортикоїдної терапії:

– Невиправдане припинення лікування (не можна забувати, що ефект може наступити не відразу або розвиватися поступово);

– Занадто раннє, занадто швидке або надмірне зниження дози;

– Недостатня увага до попередження та лікування побічних ефектів.

Імунодепресанти. При міастенії застосовують також азатіоприн, циклоспорин, рідше циклофосфамід. Ці препарати – як у поєднанні з глюкокортикоїдами, так і без них – ефективні у більшості хворих. Найчастіше використовують азатіоприн як найбільш безпечний. Він підсилює дію глюкокортикоїдів і дозволяє знизити їх дозу. Однак приблизно в 10% випадків азатіоприн доводиться скасовувати через побічних ефектів – грипоподібного синдрому, пригнічення кровотворення і порушення функції печінки. З урахуванням цього спочатку призначають пробну дозу 50 мг / добу і, якщо хворий її переносить, дозу поступово збільшують, поки число лейкоцитів не знизиться до 3000 в мкл. Однак на цей показник не можна орієнтуватися, якщо хворий одночасно отримує глюкокортикоїди, викликають лейкоцитоз. Дозу припиняють збільшувати при числі лімфоцитів менше 1000 в мкл. і збільшенні середнього еритроцитарного обсягу. Зазвичай доза азатіоприну складає 2-3 мг / кг / добу. Ефект проявляється не раніше ніж через 3-6 міс і досягає максимуму ще пізніше.

Все ширше застосовують циклоспорин – по ефективності він не поступається азатіоприн, але діє швидше. Частіше циклоспорин комбінують з глюкокортикоїдами, що дозволяє знизити їх дозу. Добову дозу (зазвичай 4-5 мг / кг) ділять на два прийоми для зменшення побічних ефектів. Циклоспорин може викликати артеріальну гіпертонію і володіє нефротоксичну дією, і тому необхідно ретельне спостереження. Мінімальну сироваткову концентрацію циклоспорину визначають через 12 годин після вечірнього прийому. Терапевтичний діапазон при дослідженні методом РІА – 150-200 нг / л. Циклофосфамід частіше викликає ускладнення (зокрема, підвищує ризик злоякісних новоутворень), і його використовують тільки при неефективності інших препаратів.

Міастенія: лікування, плазмаферез і нормальний імуноглобулін

Плазмаферез і нормальний імуноглобулін для в / в введення.

Плазмаферез застосовують для видалення антитіл до холінорецепторів. Для цього плазму механічно відокремлюють від формених елементів, які знову вводять хворому. Плазмаферез забезпечує короткочасне зниження титру антитіл до холінорецепторів і в більшості випадків дає клінічний ефект. Він показаний для тимчасового полегшення при важкому стані, а також під час передопераційної підготовки (зокрема, до тімектоміі).

Показання до нормального імуноглобуліну для в / в введення ті ж: необхідність домогтися швидкого поліпшення при важкому стані або передопераційна підготовка. Переваги перед плазмаферезом: не потрібно спеціального устаткування і не треба вводити у вену катетер великого діаметру. Середня доза – 400 мг / кг / добу протягом 5 діб (загальна доза – 2 г / кг). Через 4-5 діб у 70% хворих наступає поліпшення, що триває кілька тижнів або місяців. Механізм дії препарату неясний – постійного зниження титру антитіл до холінорецепторів при його застосуванні не спостерігається. Рідкісні побічні ефекти – головний біль, гіперволемія, ОПН.

Міастенічний криз: лікування

Міастенічний криз – стан, що загрожує життю. Це раптове різке наростання слабкості, зазвичай із залученням діафрагми та міжреберних м’язів і дихальною недостатністю. Необхідна госпіталізація у відділення реанімації, де є досвід лікування міастенії, дихальної недостатності, інфекційних хвороб та водно-електролітних порушень. Необхідно виключити холінергічний криз, викликаний передозуванням інгібіторів АХЕ, кращий для цього спосіб – тимчасово їх скасувати. Найчастіше міастенічний криз спровокований інфекцією. При цьому ускладненні надзвичайно висока ймовірність порушень вентиляції і імунітету, і тому лікування треба починати негайно. При підвищенні температури і перших же ознаках інфекції тактика повинна бути такою ж, як при імунодефіциті. Найважливіші компоненти лікування – рання антибактеріальна терапія, підтримка дихання (в тому числі ШВЛ), постуральний дренаж, перкусійні масаж, дихальна гімнастика. Прискорити вихід з важкого стану часто допомагає плазмаферез.

 

 

Comments are closed.