Методи обстеження дітей з черепно – мозковою травмою


Неврологічне дослідження проводиться у всіх випадках черепно -мозкової травми у дітей одночасно або після загальнохірургічного огляду. Дослідження має проводитися послідовно і починається з оцінки свідомості. Доцільно використовувати такі поняття свідомості :

ясне ,
сплутана – дитина млявий, не цікавиться оточуючим, відповідає при повторенні питання , на больові подразнення реагує плачем і руховим неспокоєм , рефлекси в межах норми або підвищені ;
сопорозное – дитина адінамічен , реакція на оклик відсутня , але збережена на больові подразнення , зіниці вузькі і реагують на світло мляво , рогівковий рефлекс збережений , глотковий і кашльовий живі , шкірні та сухожильні знижені , з’являються патологічні рефлекси , наростає задишка , артеріальний тиск нормальний , тахікардія ;
коматозний – дитина нерухомий, шкірні покриви бліді і покриті липким потом , зрідка виникають смоктальні рухи губ , дихання прискорене , шумне , артеріальний тиск лабільний , пульс до 120-140 ударів на хвилину , м’який , рефлекси пригнічені до повної арефлексии , зіниці розширені , на світло не реагують , симптом « плаваючих очних яблук» , рогівковий, ковтальний , кашльовий рефлекси різко знижені або відсутні , сухожильні рефлекси різко знижені або відсутні , болюче подразнення викликає безладний рух або напад тонічних судом .

Гостре виникнення коми відразу ж після травми є результатом удару мозку і стовбура мозку , гострого реактивного набряку і гіпоксії головного мозку. Якісні зміни свідомості , перехід від ясного до початкових і глибших форм його розлади свідчать про прогресуюче здавленні головного мозку і вимагають додаткового обстеження дитини та вирішення питання про оперативне втручання .

Менінгеальні симптоми ( ригідність потиличних м’язів , симптом Керніга , Брудзинського і т. д.) вказують при гострій черепно – мозковій травмі на субарахноїдальний крововилив , забій мозку або проникаюче пошкодження .

Черепні нерви.

Односторонній параліч III ( окоруховий ) , IV ( блоковидний ) , VI ( відвідний ) пар нервів ( офтальмоплегія , птоз , розширення зіниці ) є результатом значного внутрішньочерепного крововиливу ( епі- , субдуральна гематома ) або масивного забиття мозку на стороні паралічу , не виключається можливість перелому основи черепа.

Ізольоване пошкодження нижньої гілки лицьового нерва – VII пара ( асиметрія обличчя , згладженість носогубной складки ) при черепно – мозковій травмі свідчить про зацікавленість заднелобних відділів протилежної півкулі . Периферичний параліч VII пари ( нерухомість всієї половини обличчя , згладженість носогубной складки , лагофтальм ) спостерігається при переломі пірамідки скроневої кістки.

Поразка IX і X пар нервів виражається паралічем м’якого піднебіння , зміною голосу , або афонією , розладом ковтання до його втрати ( афагія ) , нерідко нестримною блювотою . Мовні розлади і відхилення мови при висовиваніі в бік ураження вказують на параліч XII пари нервів . Гострий розвиток симптомів ураження IX ( язикоглоткового ) , X ( блукаючий ) і XII ( під’язиковий ) нервів при черепно – мозковій травмі свідчить про забитті стовбура мозку , утиску довгастого мозку при значному набряку мозку або підвищенні внутрішньочерепного тиску , а поступовий розвиток симптомів – про наростаючу гематомі , в основному задньої черепної ямки. Причому поразка ядер цих нервів супроводжується важким розладом серцевої діяльності та дихання.

У дітей при ясному або сплутаній свідомості визначити парез – параліч кінцівок нескладно. У несвідомому стані дитини про наявність паралічу судять на підставі м’язового тонусу. Обсяг пасивних рухів обмежений при м’язовій гіпертонії – центральний параліч . Гіперрефлексія , патологічні рефлекси ( Бабинського , Оппенгейма , Россолімо та ін), гіпертонус м’язів, моногеміпарез або плегія $ поєднанні з порушенням функції лицьового нерва по центральному типу на однойменній стороні свідчать про локалізацію вогнища ураження в області протилежної півкулі . При цьому гострий розвиток зазначених явищ в момент травми обумовлено забоєм головного мозку , поступове – сдавленней головного мозку ( внутрішньочерепна гематома , набряк мозку).

Оцінюючи неврологічні відхилення , необхідно пам’ятати про вікові особливості дитячого організму. Так , симптом Бабинського у дітей молодше 2 років фізіологічен , рефлекси Мейєра і Лері не викликаються , м’язовий гіпертонус , іноді косоокість і ністагм – явища фізіологічні і т. д.

Краніорентгенографія є обов’язковим методом дослідження при всіх черепно -мозкових ушкодженнях , так як уточнює діагноз перелому , локалізацію і характер ушкодження черепа , визначає показання до оперативного втручання . Рентгенограма черепа проводиться у двох проекціях – прямий і бічний ( бічний знімок роблять на стороні травми) . Іноді для уточнення переломів застосовуються спеціальні укладання ( прицільні , тангенціальні , із застосуванням феномена паралакса ) . У хворих без свідомості і з явищами травматичного шоку рентгенологічне дослідження відкладається на 3-4 год , а при переломах основи черепа на 10-14 діб з моменту травми до деякого поліпшення стану .

Люмбальна пункція і дослідження ліквору визначають лікворний тиск , наявність крові в субарахноїдальному просторі , реакцію оболонок мозку на травму , дозволяють дати об’єктивну оцінку тяжкості пошкодження головного мозку , обгрунтувати та контролювати лікування . Ці дослідження необхідні у кожної дитини з гострою черепно -мозковою травмою. Протипоказанням для люмбальної пункції є вушна , назальна ликворея , ознаки утиску стовбура мозку , атональне стан .

Люмбальна пункція проводиться в перев’язочній або операційної з дотриманням правил асептики і антисептики , в положенні дитини на боці з максимально зігнутою головою і приведеними до тулуба ногами (досягається контурірованіе остистих відростків ) . Для визначення місця проколу на шкірі проводять пряму лінію йодної настойкою , що з’єднує гребені клубових кісток , лінія проходить через остистий відросток IV поперекового хребця. Місце проколу обробляють йодом , спиртом. По ходу передбачуваного проколу вводять 2-3 мл 1 % розчину новокаїну. Спеціальною голкою з мандреном роблять пункцію між остистими відростками III – IV поперекових хребців , а у дітей до 3 -річного віку – між відростками IV -V поперекових хребців , строго в сагітальній площині під кутом 60 ° на глибину 3-4 см до подолання характерного опору (жовта зв’язка і тверда мозкова оболонка ) . Поява краплі ліквору після контрольного вилучення мандрена з голки свідчить про розташування її в субарахноїдальному просторі. Вимірюють тиск спеціальної градуйованою трубкою з внутрішнім діаметром 1-2 мм в мм вод. ст. Для діагностичних цілей витягують 3-5 мм рідини. Тиск спинномозкової рідини в нормі 100-150 мм вод. ст. , рідина безбарвна і прозора , містить лімфоцити 3-5 клітин в 1 мм 3, білок у вигляді альбумінів і глобулінів 0,2-0,3 % 0 .

Інтенсивна забарвлення ліквору кров’ю спостерігається при субарахноїдальному кровотечі , іноді при субдуральних гематомах . Підвищення білка в лікворі – ознака набряку мозку. Збільшення клітинного складу ліквору : лімфоцити , нейтрофіли , еритроцити – свідчить про субарахноидальном кровотечі і роздратуванні оболонок продуктами розпаду мозкової тканини і крові.

Ехоенцефалографія (ультразвукова біолокація ) – метод інструментального дослідження, заснований на здатності структур з різним акустичним опором на кордоні двох середовищ давати часткове відображення ультразвукової хвилі. При одновимірної ехоенцефалографії відображені ультразвукові коливання уловлюються одним і тим же датчиком , основною деталлю якого є платівка з титаніту барію , що володіє п’єзоелектричним ефектом . Отримані дані реєструються на екрані осцилографа у вигляді світлової прямий , а сигнали , відбиті від протилежних кісткових точок , – у вигляді світлових сплесків ; сигнали , відбиті від 3-го шлуночка епіфіза та прозорої перегородки ( серединних структур головного мозку) , дають серединний викид , або М -ехо . Наявність об’ємного утворення в одному з півкуль зміщує серединні структур зі зміщенням М -ехо , що і є основним діагностичним принципом цього методу . При черепно – мозковій травмі зміщення М -ехо насамперед обумовлюють епі- , субдуральна і всередині мозковий гематоми , іноді регіонарний травматичний набряк ( ріс.61)

Рис . 61. Битемпоральная ехоенцефалографія а- момент проведення ; б – ехоенцефалограмі при лівосторонньої субдуральної гематоми

Реоенцефалографія . Метод заснований на реєстрації змін електропровідності органів тіла , обумовлених пульсовими коливаннями їх кровонаповнення при кожному серцевому скороченні. Він дозволяє визначити стан загальної церебральної гемодинаміки , а також стан тонусу та кровонаповнення окремих судинних басейнів мозку , відрізняючись доступністю і « безкровно ». При динамічному застосуванні метод досить надійний в диференціальної діагностики забоїв головного мозку та внутрішньочерепних гематом.

Електроенцефалографічне дослідження – реєстрація різниці потенціалів , що виникають в тканини головного мозку ( біоелектрична активність) , дозволяє в гострий період черепно -мозкової травми діагностувати внутрічерепну гематому , справити диференціацію забитого місця і здавлення головного мозку і оцінити якість проведеного лікування. Однак на якість ЕЕГ впливають супутні пошкодження , преморбидная патологія і вік. Так, у дітей раннього віку переважають дифузні загальномозкові зміни електричної активності мозку , що можна пояснити незавершеністю онтогенетичного розвитку центральної нервової системи.

Ангіографія – контрастне дослідження судин головного мозку при діагностиці внутрішньочерепних гематом є методом вибору і відноситься до серйозних нейрохірургічним операціями , може бути рекомендована в умовах кваліфікованого лікувального закладу .

Comments are closed.