Лікування відкритих переломів. Первинна хірургічна обробка рани і накладення первинних швів


Лікування постраждалих з відкритими переломами в стаціонарі грунтується на принципах невідкладної хірургії. Насамперед , проводяться заходи з виведення хворого зі стану шоку , часте при цих ушкодженнях. При відкритому переломі рана будь-якого розміру підлягає первинної хірургічної обробки .

Оптимальним терміном оперативного втручання є перші години (6-8 годин) після ушкодження. Чим раніше зроблена первинна обробка рани , тим менше можливості розвитку інфекції. Проводять туалет окружності рани , шкіру очищають 0,5-1 ° 7О розчином нашатирного спирту або бензином , волосся збривають не менше ніж на 10 см від країв рани , після чого змащують йодною настойкою або іншими антисептиками. Ізолюють операційне поле стерильною білизною .

Застосовувати джгут при первинній хірургічній обробці рани не слід , крім абсолютних показань (поранення магістральних артерій) . Головним у профілактиці ранових інфекціонyих ускладнень вважається видалення всіх некротичних і нежиттєздатних тканин , які є сприятливим середовищем для розмноження мікробів (рис. 253). Економно січуть рану в межах здорових тканин. На стопі , особі , долонній поверхні кисті шкіру не січуть . Підшкірну жирову клітковину січуть більш радикально. Висічення пошкодженого апоневроза і фасції роблять двома напівовальним розрізами . Апоневроз розсікають в поздовжньому напрямку для кращого доступу до глибоко лежачим тканинам. Особливо важливим моментом операції є видалення розтрощених , некротичних ділянок м’язової тканини. При иссечении м’язів життєздатність їх визначається за характером забарвлення , кровоточивості , скоротливості .

 

Рис . 253 . Схема первинної хірургічної обробки рани. а- розсічення рани , б – економне висічення шкіри; в – висічення нежиттєздатні м’яких тканин г -видалення вільних кісткових фрагментів; д – вид обробленої рани ; е – розвантажувальні насічки.

При хірургічній обробці кісток видаляють тільки вільно лежачі дрібні осколки , не пов’язані з окістям.

Забруднені середні і великі відламки обробляють антисептиками , антибіотиками , скусивают забруднені ділянки . Видаляти вільно лежать середні і великі відламки буде помилкою , це може призвести до утворення дефекту кістки , вкорочення кінцівки і утворення помилкового суглоба. Проводять ретельний гемостаз рани.

Шви на фасцію не накладає . По закінченні операції окружність рани инфильтрируют антибіотиками.

Логічним завершенням первинної хірургічної обробки рани є накладення первинних швів. Рішення про зашивання рани наглухо має прийматися тільки при повній впевненості в тому , що це не викличе небезпечних інфекційних ускладнень. Глухий первинний шов не слід накладати при порушеному кровообігу в зв’язку з пошкодженням магістральних судин кінцівок , з особливою обережністю треба поставитися до накладання глухого шва при обширних , розтрощених забруднених ранах з відшаруванням тканин. Слід також утриматися від глухого первинного шва після пізньої хірургічної обробки рани , якщо до оперативного втручання не проводилася антибактеріальна терапія. При накладенні глухого шва після первинної хірургічної обробки при великих пошкодженнях , забрудненні в цілях профілактики розвитку ранових інфекційних ускладнень рекомендуються дренування рани і постійна аспірація раневого ексудату. Обнадійливі результати дає постійне зрошення рани через іригатори .

У разі великих дефектів шкіри при великих пошкодженнях виникають труднощі при зашивання шкірної рани через натягу і поганий адаптації країв рани. Це може привести до некрозу клаптя над раною , оголення кістки. У таких випадках роблять попускають розрізи , по боках від країв рани , що може попередити некроз шкіри , або проводять первинну шкірну пластику . Після ушивання рани для постійного відтоку скупчується крові і раневого секрету в рані залишають тонкі гумові дренажі .

Якщо первинні шви не накладені після операції , слід мати на увазі , що залишення рани відкритою є тимчасовим. Шви , накладені через 3-5 діб після операції , отримали назву первинно- відстрочених . Їх накладають до розвитку в рані грануляції, при відсутності ознак ранової інфекції , при загальному задовільному стані потерпілого .

Шви , які накладають в терміни від 7 до 14 днів , коли вже з’явиться грануляційна тканину і відторгнутих некротичні тканини , отримали назву ранніх вторинних (рис. 254 , а). Їх накладають без висічення грануляцій , лігатури проводять під грануляційної тканиною , краї рани добре зближуються , так як ще не утворилася груба рубцева тканина .

Рис . 254 . Види вторинних швів. а – вторинні ранні шви ; 6 – вторинні пізні шви.

Іноді рановий процес протікає тривало . До цього часу в рані утворюються великі грануляції і груба рубцева тканина . Рухливість країв рани різко обмежується і зблизити їх важко . Тому доводиться сікти грануляційну і рубцеву тканину , перетворюючи рану в « свіжу » , і ушивати . Шви , що накладаються в терміни від 2 тижнів і більше , називаються пізніми вторинними (рис. 254 , б).

Основним протипоказанням для всіх видів вторинних швів є клінічні ознаки гострого гнійного запалення і важкий стан потерпілого.

Хірургічна обробка відкритих переломів повинна закінчуватися репозицією відламків та їх надійною фіксацією . Ці заходи мають на меті не тільки створити спокій пошкодженим тканинам і сприяти профілактиці розвитку інфекції , але створити максимально сприятливі умови для консолідації перелому. Для цього , як і при закритих переломах , застосовуються гіпсова пов’язка , скелетневитягування , остеосинтез .

Кожен з методів лікування відкритих переломів має свої показання . Показання до остеосинтезу зануреними металевими конструкціями повинні бути строго обмеженими . Первинний остеосинтез протипоказаний при рясно забруднених ранах , обширних і розтрощених ушкодженнях. Наявність шоку , кровотечі є також протипоказанням до остеосинтезу . Необгрунтоване розширення показань до первинного остеосинтезу може призвести до тяжких раневим інфекційних ускладнень .

Після поліпшення стану потерпілого і загоєння рани м’яких тканин при незадовільному стоянні кісткових відламків проводиться відстрочений остеосинтез . Перспективним методом лікування відкритих та інфікованих переломів є застосування компресійно- дистракційного апаратів. Використання цього методу дає ряд переваг , так як в зоні перелому відсутні металеві конструкції , що зменшує ризик розвитку інфекції. Створюється стабільна фіксація уламків і можливість постійного контролю рани.

Однак до останнього часу гіпсова пов’язка і скелетневитягування не втратили своїх позицій. Незважаючи на ряд недоліків іммобілізації гіпсовою пов’язкою : освіта пролежнів , труднощі контролю за станом рани , цей вид іммобілізації має і незаперечні переваги , а саме зручності догляду за хворим і транспортування , а при накладенні окончатой ​​гіпсової пов’язки і можливість спостереження за раною . Скелетневитягування при лікуванні відкритих переломів має деякі переваги , які полягають у можливості постійного контролю за раневим процесом , а також у можливості корекції стояння уламків кістки .

Методом вибору профілактики ранової інфекції є поєднання хірургічного методу лікування рани з антибіотикотерапією . При цьому слід , пам’ятати , що антибіотики є засобом тимчасового придушення інфекції , а не засобом , за допомогою кот.орого можна замінити операцію , в тому числі і первинну хірургічну обробку рани.

Профілактична дія антибіотиків проявляється більш чітко , коли їх вводять найближчим часом після пошкодження і в тканини , безпосередньо примикають до рани. Так , під час операції первинної хірургічної обробки рани в кінці її виробляється обколювання стінок і дна рани антибіотиками , що забезпечує їх високу концентрацію в області перелому.

В цілях профілактики скупчення ранового і поширення інфекції за показаннями встановлюють іррігаторние трубки для постійного зрошення рани ( антибіотиками , антисептиками ) і аспірації ранового надзвичайно небезпечні. У тих випадках , коли загроза розвитку ранової інфекції велика, після обширних розтрощених ушкоджень доцільно внутрішньовенне введення антибіотиків . Останнім часом для лікування посттравматичного остеомієліту з успіхом застосовують внутрішньоартеріальне введення антибіотиків .

Comments are closed.