Лікування ушкоджень магістральних судин

При наданні допомоги хворим з пошкодженням магістральних судин слід пам’ятати про значення фактору часу . Чим раніше зупинено кровотеча і розпочато внутрішньовенне переливання кровозамінників , тим більше надії на порятунок життя потерпілого . Від часу відновлення кровопостачання залежить і доля постраждалої кінцівки . Повний функціональне відновлення кінцівки настане , якщо прохідність живильної її магістральної артерії буде відновлена ​​в перші 3-4 год після , ушкодження.

Для зупинки кровотечі на місці події користуються , методами тимчасової зупинки кровотечі. Найбільш кращі з них такі .

Притиснення магістрального судини протягом є найшвидшим методом зупинки артеріального кровотечі на короткий термін і зазвичай передує накладенню кровоспинний джгута ( рис. 109).

Рис . 109 . Притиснення магістральних судин на протязі. Точками позначені місця притиснення судин; заштриховані області кровопостачання.

Давить застосовується для тимчасової зупинки кровотечі з капілярів , вен і дрібних артерій.

Накладення кровоспинний джгута. Як кровоспинний джгута можна використовувати пневматичну манжету з тиском 250-300 мм рт. ст. , плоский гумовий джгут Есмарха і підручні засоби: ремені , мотузки ; частини одягу і т. д. Імпровізовані джгути натягують і фіксують за допомогою закрутки (рис. 110). Кровоспинний джгут необхідно накладати якомога ближче до місця поранення судини; артерії повинні здавлюватися одночасно з венами і з силою , при якій на периферичному сегменті не повинно бути пульсу. Джгут накладають на одяг або м’яку підкладку. Витки його повинні прилягати один до іншого , замок ( закрутка ) джгута повинен бути добре помітний і доступний для маніпуляцій. У записці вказати час – накладення джгута.

Рис . 110 . Імпровізований джгут – закрутка .

При травматичному артеріальному спазмі (цей діагноз повинен ставитися з великою обережністю !) Показано усунення здавлення артерії пов’язкою або фрагментом кістки – розсічення пов’язки , репозиція перелому і т. д.

Проводять блокаду артеріальних стовбурів 2 % розчином новокаїну , провідникову анестезію , новокаїнову блокаду зірчастого вузла або поперекових симпатичних гангліїв . При відсутності ефекту здійснюють фасціотомію для звільнення артерії від здавлення м’якими тканинами , оголення артерії з метою зрошення її теплим фізіологічним розчином. У просвіт спазмовані судини вводять розчин папаверину і новокаїну. При виявленні тромбозу судини показана тромбектомія . При крововиливі в стінку артерії , відшаруванні інтими – економна резекція і зшивання судини.

Відновлення пошкодженого магістрального судини повинно проводитися , якомога раніше і може бути здійснено за допомогою судинного шва або пластики (рис. 111). При поєднанні з переломом кістки відновна операція на судинах проводиться після остеосинтезу . Доступ до судинах здійснюється типовими розрізами з урахуванням топографічних особливостей сегмента. Доступ через рану проводиться тільки в тому випадку , коли рана розташована на проекції судинного пучка.

Рис . 111 . Види судинних швів. а – шов за допомогою кілець Донецького ; б – шов Літтмана ; в – шов Бріан – Жабулея ; г – шов Карреля ; д – тимчасове шунтування , пластмасовою трубкою

Ділянки посудини з пошкодженої інтиму і крововиливами в міжм’язової шарі економно січуть . Якщо в просвіті артерії є тромби , їх видаляють за допомогою спеціальних судинних бужей або промиванням просвіту артерії фізіологічним розчином з гепарином через додаткові розрізи . Зшивають посудину атравматичними голками , щоб адвентіціальние шар не загортався в просвіт судини , тому що міститься в адвентиції тромбокінази сприяє тромбоутворення.

Бічний шов судини накладають при невеликих пошкодженнях артерій діаметром не менше 4 мм , коли рану можна закрити швами , не ризикуючи деформувати судину. В інших випадках застосовують циркулярний судинний шов. В даний час розроблено велику кількість способів його накладення.

Найбільше поширення отримав шов Карреля і його модифікації ( рис. 111 , г).

Техніка шва Карреля . Економно зрізають кінці судини , видаляючи адвентіцію протягом 2-5 мм від краю. По колу судини через стінки обох кінців накладають на однаковій відстані один від одного три провізорних шва – держалки . Просвіт судини промивають розчином новокаїну і цитрату або гепарину. Після зав’язування і натягу швів – держалок стінка судини набуває трикутну форму. Атравматичної голкою з синтетичною ниткою на кожну сторону трикутника накладають безперервний обвівной шов через стінки обох кінців судини. Стежки накладають рівномірно на відстані 1-1,5 мм один від одного і від краю посудини. Необхідно стежити за тим , щоб інтиму решт судини стикалася на всьому протязі. На вершинах трикутника що шиють нитка пов’язують зі швом – держалкой . Після накладення судинного шва перший знімають затискач з відвідного , а потім і з приводить кінця судини.

З модифікацій шва Карреля найбільшого поширення набув судинний шов Морозової. Залишивши принцип шва Карреля , А. І. Морозова запропонувала накладати тільки два шва – держалки , відводячи роль третьої тієї нитки з голкою , якої в даний момент виробляють зшивання . При зшиванні судини діаметром менше 2 мм користуються мікрохірургічної технікою.

Великим досягненням хірургії судин стало створення в нашій країні апарату для механічного зшивання судин металевими скріпками. Апаратом , розробленим групою інженерів і лікарів під керівництвом В. Ф. Гудова , можна зшивати судини діаметром від 2 мм.

При накладенні шва не повинно бути натягу судини. Зменшити натяг судини після економною резекції його країв можна , мобілізувавши посудину протягом 10 – 12 см. У тому випадку , якщо така мобілізація судини неможлива або неефективна , показано протезування судини ауто- чи алотрансплантатом . Більш ефективна аутопластика . В якості трансплантата використовують велику підшкірну вену стегна. Трансплантат вшивають так , щоб клапани вени не заважали току крові, тобто дистальний кінець трансплантата зшивають з проксимальним кінцем артерії , а проксимальний кінець аутовени – з дистальним кінцем артерії. Відновлений посудина має бути прикритий м’якими тканинами. Після пластичних операцій на судинах по можливості слід уникати накладення гіпсових пов’язок і не бинтувати кінцівку. У післяопераційному періоді , рекомендується застосування антикоагулянтів під контролем згортання крові.

У тих випадках , коли хірург не володіє судинним швом або з якихось причин не може витрачати час на його накладення , слід скористатися тимчасовим шунтуванням судини ( рис. 111 , д). В обидва кінця пошкодженої артерії вставляють щільну пластмасову трубку з ребристою зовнішньою поверхнею. Кінці судини фіксують до трубки лигатурами . Тимчасове відновлення кровотоку дозволить виграти час і провести остаточну пластику судини після переведення хворого в спеціалізований заклад .

Відновлення прохідності магістральної артерії в пізні терміни може привести до важкої інтоксикації ішемічним токсином і гострої ниркової недостатності за рахунок вимивання з пошкодженого сегмента кінцівки продуктів тканинного розпаду . Клінічними ознаками інтоксикації є блідість шкірних покривів , збудження , гектическая лихоманка з ознобом , сменяющаяся проливним потом. Характерно прогресуюче зниження рівня гемоглобіну та кількості еритроцитів у крові. Смерть може настати в перші години після відновлення кровотоку. Для профілактики інтоксикації не слід відновлювати прохідність судини при явних ознаках необоротних змін в тканинах внаслідок гострої ішемії. Якщо ж таких ознак немає , але з моменту пошкодження пройшов значний термін (4-12 год), слід провести відновлення судини , але при цьому ретельно спостерігати за хворим і частіше досліджувати кров. При погіршенні стану , швидкому падінні рівня гемоглобіну і зниження числа еритроцитів необхідно ампутувати кінцівку.

При більшості поранень магістральних артерій необхідні відновні операції . Проте у ряді випадків можливе , а іноді й абсолютно показано накладення лігатури . Воно можливе при пораненні « другорядного » судини і добре розвиненому коллатеральном кровообігу. У ряді випадків після лігування судини , незважаючи на розвиток колатерального кровообігу , виникає « хвороба перев’язаного магістрального артеріального судини кінцівки » (Н. І. Краківський ) . «Хвороба перев’язаної судини » частіше виявляється при лигирование підключичної , подкрильцовой або стегнової артерії у вигляді атрофії і слабкості м’язів , швидкої стомлюваності , похолодання кінцівки , зниження тактильної і больової чутливості , трофічних розладів шкіри. У важких випадках , що призводять до інвалідизації хворих , показано оперативне , лікування – накладення обхідного шунта.

Comments are closed.