Лікування ревматизму


Комплексне лікування ревматизму включає можливо більш раннє призначення поєднаної медикаментозної терапії, спрямованої на окремі патогенетичні ланки і відновлення порушеної реактивності організму, а також боротьбу з стрептококової інфекцією як в активній, так і в неактивній фазі хвороби.
Головним завданням комплексної терапії слід вважати не тільки придушення активності ревматичного процесу, а й попередження у хворих з первинним ревмокардітом формування пороку серця, тобто досягнення практичного одужання хворого. У цьому плані найбільші перспективи відкриваються в дитячому віці, коли хвороба починається. У пацієнтів з поворотним кардитом проведення такої терапії передбачає відновлення загального стану і попередження прогресування вже наявних змін серця.
Широке застосування знайшов запропонований А.І.Нестеровим метод комплексної терапії, що включає одночасне призначення невеликих доз ГКС у поєднанні з нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗП). Така поєднана терапія призводить до хорошим лікувальним результатами, зменшуючи в той же час токсичний вплив препаратів на організм хворого.
Показаннями до призначення ГКС є:
1.Первічний ревмокардит (особливо помірно і яскраво виражений).
2.Полісерозіт.
3.Хорея.
4.Возвратний ревмокардит II і III ступеня активності в тому числі з наявністю серцевої недостатності.
Дорослим хворим преднізолон призначається з розрахунку 20-30 мг на добу (або інший препарат в еквівалентній дозі), при цьому враховується фізіологічний біоритм кори надниркових залоз; рекомендується 2/3 добової дози препарату застосовувати в ранкові години. В останні десятиліття перевага віддається преднизолону.
Первісна доза ГКС поступово знижується (кожні 5-7 днів на 2,5 мг) і повністю скасовується. Курс лікування ГКС триває в середньому 1,5-2 міс (всього на курс 600-800 мг), після чого протягом 1 міс хворі отримують нестероїдні протизапальні препарати.
Враховуючи стрептококову етіологію ревматизму і можливість загострення осередків хронічної інфекції, одночасно з ГКС протягом перших 10-14 днів призначається пеніцилін або його аналоги по 1500000 ОД. За наявності множинних і часто загострюються вогнищ інфекції курс пеніціллінотерапіі подовжується, а за показаннями хворі вже в стаціонарі переводяться на ін’єкції Біцилін.
Беручи до уваги яскравий протизапальний і антиалергічний ефект ГКС, гормональні препарати показані хворим з вираженим ексудативним компонентом запалення, тобто при яскраво вираженому кардиті, при максимальній або помірного ступеня активності ревматичного процесу, при гострому і рідше – підгострому перебігу захворювання.
При виборі того чи іншого методу лікування велике значення має ступінь ураження серця. Так, за наявності у пацієнта яскраво і помірно вираженого кардиту доцільність застосування комплексного гормонально-медикаментозного лікування не викликає сумніву. При цьому у хворих з дифузним ендоміокардіта, нерідко мають тенденцію до затяжного перебігу, виникає необхідність у збільшенні початкової добової дози гормонів і подовженні курсу лікування ними.
При мінімальному ступені активності ревматичного процесу, млявому або латентному перебігу захворювання гормональні препарати не володіють вираженою терапевтичної активністю. За даних варіантах перебігу більш обгрунтовано застосування НПЗП.
Поряд з яскравим позитивним впливом стероїдних гормонів, багато авторів відзначають можливу побічну їх дію, клінічні ознаки якого різноманітні і виражаються: транзиторним підвищенням артеріального тиску, надмірним відкладенням жиру, гіпертрихоз, змінами шкіри (сухість, вугри, пігментні плями і т.д.), порушенням менструального циклу, змінами функцій нервової системи і шлунково-кишкового тракту і т.п.
У терапії затяжних і непреривнорецідівірующіх форм ревматизму, а також первинного ревмокардита з ураженням клапанного апарату широко використовуються препарати хінолінового ряду: делагіл, плаквенил.
Делагил призначається по 0,25 г 2 рази на день після їжі на протязі місяця, а потім по необхідності по 0,25 г на добу один раз на день після вечері. Застосовуються дані препарати одночасно з гормонами або підключаються до проведеної терапії пізніше, коли виявляється тенденція до затяжного перебігу процесу. Тривалість їх прийому – від декількох місяців до 1-2 років.
Поряд з кортикостероїдами при лікуванні ревматизму широко використовується ізольоване призначення різних нестероїдних препаратів.
Показаннями до призначення НПЗП є:
1.Мінімальная ступінь активності, помірно і слабко виражений кардит, переважно міокардит.
2.Затяжное протягом ревматизму, підозра на латентний перебіг.
3.Длітельное лікування при стихання активності процесу і скасування ГКС.
4.Возвратний ревмокардит на тлі важких пороків серця і недостатності кровообігу.
5.Предупрежденіе загострення ревматизму у весняно-осінній період і особливо після перенесених інтеркурентних інфекцій (у поєднанні з антибіотиками).
Добова доза індометацину від 75 мг до 150 мг. Курс лікування становить 1-1,5 міс, при необхідності подовжується до 3-5 міс до повної нормалізації показників запальної активності. Диклофенак натрію (ортофен, вольтарен та ін) призначається в дозі 100-150 мг на добу. Курс лікування триває 1-1,5 міс.
Протипоказаннями до призначення НПЗП є:
1.Беременность і лактація.
2.Язвенная хвороба шлунка, виразковий коліт.
3.Аллергіческіе реакції.
Дослідження з оцінки терапевтичної ефективності різних антиревматичних засобів (кортикостероїди, індометацин, вольтарен) показали, що нестероїдні протизапальні препарати при ревматизмі у дітей (на відміну від дорослих) помітно поступаються гормональної терапії, особливо при наявності кардиту різного ступеня вираженості.
Слід підкреслити, що специфічного засобу в боротьбі з ревматизмом до теперішнього часу не існує. Широко застосовуються антиревматичні препарати повинні розглядатися лише як патогенетичні.
Одним з важливих компонентів терапії в умовах стаціонару, особливо в дитячому віці, є санація вогнищ стрептококової інфекції. Найчастіше виявляється хронічний тонзиліт. Консервативне лікування при запаленні мигдалин далеко не завжди приводить до бажаного результату. При декомпенсованому хронічному тонзиліті доводиться вдаватися до тонзилектомії, яка здійснюється в підгострому періоді захворювання в середньому через 2-2,5 міс від початку атаки.
Другим важливим ланкою комплексного відновного лікування хворих на ревматизм є ревматологічний та кардіологічний санаторій. Завдання санаторію полягає в тому, щоб шляхом застосування відповідного лікувально-рухового режиму, ряду терапевтичних і профілактичних заходів домогтися остаточного згасання активності та повної компенсації ревматичного процесу, а також відновлення функціональної здатності серцево-судинної системи.
Хворим, що надходять в санаторій безпосередньо із стаціонару, рекомендується продовжити застосування протиревматичних засобів протягом одного місяця, а за показниками – більш тривалий термін. Пацієнтам, які мають хронічні вогнища інфекції, проводиться їх санація.
Третім етапом комплексної реабілітаційної терапії є диспансерне спостереження за хворими, які перенесли ревмокардит, що включає регулярний періодичний огляд, призначення загальнооздоровчих заходів, гартують, дозованих фізичних вправ, здійснення вторинної профілактики рецидивів захворювання.
При стихання активності ревматичного процесу (через 6-8 міс після атаки) в комплексі реабілітаційних заходів важливу роль відіграють санаторно-курортні фактори.
На етапі диспансеризації вирішуються питання працездатності та працевлаштування хворих; разом з кардіохірургами обговорюються питання хірургічної корекції вад.


Профілактика ревматизму

Згідно накопиченому багаторічному досвіду ревматологів, існуючим методичним інструкціям, а також рекомендацій ВООЗ (1989), програма запобігання ревматизму та боротьби з рецидивами захворювання включає первинну і вторинну профілактику.
Первинна профілактика включає:
1.Мери, що передбачають підвищення рівня природного імунітету, в першу чергу дітей та їх адаптаційних механізмів. До них відносяться заходи, що забезпечують правильне фізичний розвиток дитини: загартовування; повноцінне вітамінізоване харчування; максимальне використання свіжого повітря; раціональна фізкультура і спорт; боротьба зі скупченістю в оселях, дитячих установах, проведення санітарно-гігієнічних заходів, що знижують можливість стрептококового інфікування колективів, особливо дитячих .
2.Борьба з стрептококової інфекцією. Це лікування інфекцій верхніх дихальних шляхів, викликаних стрептококами групи А. Найбільш ефективним засобом є пеніцилін, який призначається парентерально по 750000 ОД дошкільнятам, по 1000000-1500000 ОД пацієнтам шкільного віку і по 1500000-2000000 ОД дорослим протягом 10-14 днів, або в протягом перших 5 днів з наступним введенням бициллина-5 в дозі 750000-1500000 ОД на добу двічі з інтервалом 5 днів. При пероральному застосуванні доза феноксиметилпеніциліна або його аналогів: оксациліну, ампіциліну, становить 500000 ОД на добу дітям дошкільного віку і 1000000 ОД хворим шкільного віку і дорослим.
Для пацієнтів, які страждають алергією, прийнятною альтернативою є еритроміцин. Інші антибіотики широкого спектру дії (наприклад, цефалоспорини) також можуть ефективно елімінувати стрептокок групи А з верхніх дихальних шляхів.
Новим напрямком первинної профілактики ревматизму є розробка методів прогнозування захворювання.
У цьому зв’язку надзвичайно важливим слід вважати виявлення схильних до розвитку ревматичної лихоманки осіб та проведення у них цілеспрямованої профілактики.
В останні роки в ревматології успішно розробляється концепція факторів ризику, що служить основою для здійснення профілактики.
До факторів ризику розвитку ревматизму відносяться:
1.Наличие ревматизму або дифузних хвороб сполучної тканини, а також вродженої неповноцінності сполучної тканини у родичів першого ступеня споріднення;
2.Женскій підлогу;
3.Возраст 7-15 років;
4.Перенесенная гостра стрептококова інфекція і часті носоглоткові інфекції.
Ряд дослідників відносять до факторів ризику носійство деяких генетичних маркерів. Згідно зі спостереженнями Н.А.Шостак (1995), виявлення В-клітинного маркера D8/17 у здорових осіб і в першу чергу у родичів пробанда є специфічним маркером схильності до ревматизму.
Формування груп ризику дозволяє максимально звузити коло осіб, які підлягають первинній профілактиці. Диспансерне спостереження за ними із здійсненням комплексу заходів з’явиться основою зниження первинної захворюваності ревматизмом.
Вторинна профілактика, спрямована на попередження рецидивів і прогресування хвороби у дітей та дорослих, які перенесли ревматизм, полягає в регулярному введенні бициллина (пеніциліну пролонгованої дії).
До теперішнього часу накопичений великий досвід, який свідчить про високу ефективність бициллина для профілактики рецидивів ревматизму. Найбільш оптимальною є цілорічна профілактика, проведена щомісяця. Остання призначається всім дітям, які перенесли достовірний ревматизм, протягом попередніх 5 років. Цілорічна профілактика здійснюється за допомогою Біцилін-5 в дозі 1500000 ОД один раз на 4 тижні. Згідно з чинною інструкції з профілактики рецидивів ревматизму і рекомендаціям ВООЗ (1989), пацієнтам, схильним високому ризику рецидивування ревматичного процесу, біцилін-5 слід вводити 1 раз на 3 тижні. в дозі 1500000 ОД.
Одним з перспективних антибіотиків пролонгованої дії є бензатінбензілпеніціллін – ретарпен, екстенціллін.
Для здійснення вторинної профілактики можливий і щоденний пероральний прийом антибіотиків (пеніцилін і його аналоги).
Беручи до уваги, що найбільше число рецидивів припадає на перші 5 років після передувала атаки, тривалість вторинної профілактики становить не менше 5 років і встановлюється індивідуально для кожного хворого. Дітям, які перенесли первинний ревмокардит (артрит або хорею) без ураження серця, протягом найближчих 3 років проводиться цілорічна, а в наступні 2 роки – сезонна (навесні та восени) профілактика. Хворим, які перенесли первинний або поворотний ревматизм з ураженням серця, особливо при наявності ознак несформованого або сформованого пороку серця, цілорічна профілактика повинна проводитися не менше 5 років, дітям – аж до досягнення 18-річного віку, а при необхідності і довше.
Вагітним жінкам, які перенесли ревматизм або мають активні його прояви, біцилін-5 призначається з 8-10-тижневого терміну вагітності і до пологів; тривалість профілактики в післяпологовому періоді залежить від активності особливостей перебігу ревматичного процесу.
Одночасно із здійсненням вторинної профілактики хворим на ревматизм при приєднанні гострих респіраторних інфекцій, ангін, фарингіту рекомендується проведення поточної профілактики. Остання передбачає призначення 10-денного курсу лікування пеніциліном. Пеніцилін призначається також пацієнтам до і після тонзилектомії та інших оперативних втручань.
Згідно з численними спостереженнями, при проведенні бициллинопрофилактики у 0,7-5% хворих виникають побічні реакції, переважно у вигляді алергічних проявів. Серед останніх вкрай важким є анафілактичний шок, в силу чого у осіб з підвищеною чутливістю до пеніциліну необхідно дотримання всіх запобіжних заходів.
Накопичений багаторічний досвід свідчить про те, що біциллінопрофілактіка поряд з комплексом інших заходів є високоефективним засобом попередження рецидивів ревматизму у дітей і дорослих.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

В.А. Насонова, М.Г. Астапенко. Клінічна ревматологія – М.: Медицина, 1989. – 591 c.
В.А.Насонов, Н.Н.Кузьміна, Б.С.Белов Гостра ревматична лихоманка і ревматичні пороки серця – сьогодення і майбутнє. Вісник РАМН, 2003, № 11, С. 71 – 74.
О.М. Фаломеева, Т.В. Дубініна, Є.Ю. Логінова та співавт. Захворюваність населення Росії ревматичними хворобами на початку нового століття. Тер. архів, 2003, № 5, С. 5 – 9.

Comments are closed.