Киснева терапія.

Киснева терапія (грец. therapeia лікування; синонім оксигенотерапія) – застосування кисню з лікувальною метою. Використовується головним чином для лікування гіпоксії при різних формах гострої і хронічної дихальної недостатності, рідше для боротьби з ранової анаеробної інфекцією, для поліпшення репаративних процесів і трофіки тканин.

Фізіологічна дія кисневої терапії багатостороннє, але вирішальне значення в лікувальному ефекті має відшкодування дефіциту кисню в тканинах при гіпоксії. У хворих з дихальною недостатністю при введенні кисню підвищується його напруга в альвеолярному повітрі і в плазмі крові, у зв’язку з чим менше стає задишка, зростає концентрація оксигемоглобіну в артеріальній крові, знижується метаболічний ацидоз за рахунок зменшення кількості недоокислених продуктів в тканинах, падає вміст катехоламінів у крові, що супроводжується нормалізацією артеріального тиску і діяльності серця.

Показання та протипоказання
Показання до застосування кисневої терапії різноманітні. Основними є загальна і місцева гіпоксія різного генезу, а також напруга компенсаторних реакцій організму на падіння рО2 в навколишньому газовому середовищі (наприклад, низьке барометричний тиск на великих висотах, зниження рО2 в атмосфері штучного середовища проживання). У клінічній практиці найбільш частими показаннями для К. т. служать дихальна недостатність при хворобах системи дихання і гіпоксія, зумовлена ​​порушеннями кровообігу при серцево-судинних захворюваннях (циркуляторна гіпоксія). Клінічні ознаки, що визначають доцільність застосування інгаляційної кисневої терапії в цих випадках, – ціаноз, тахіпное, метаболічний ацидоз; лабораторні показники – зниження рО2 в крові до 70 мм рт. ст. і менше, насичення гемоглобіну киснем менше 80%. Киснева терапія показана при багатьох отруєннях, особливо чадним газом.

Ефективність кисневої терапії неоднакова при різних механізмах гіпоксії. Найкраще дію вона надає при низькому вмісті кисню в атмосфері, наприклад в умовах високогір’я, і ​​при порушенні альвеолокапиллярную дифузії кисню в легенях. Менший ефект спостерігається при геміческая формах гіпоксії (наприклад, при анемії). Практично неефективна кисневої терапії при гістотоксіческой гіпоксії, а також при гіпоксемії та гіпоксії, обумовлених веноартеріальним шунтуванням крові (наприклад, при вроджених дефектах перегородок серця).

Кисневу терапію часто призначають хворим з серцевою і дихальною недостатністю з метою відновлення терапевтичної дії ряду ліків, що знижується в умовах гіпоксії (кардіотонічної дії серцевих глікозидів, сечогінного ефекту діуретиків). Її застосовують також для поліпшення функції печінки і нирок при ураженнях цих органів, для посилення ефекту цитостатичної та радіаційної терапії при злоякісних новоутвореннях. Показаннями до місцевого застосування кисню крім локальної гіпоксії є локальні трофічні розлади на тлі судинних уражень, мляво поточні запальні процеси, рани, заражені анаеробною флорою.

Абсолютних протипоказань для кисневої терапії немає, проте вибір способу і техніка її проведення повинні відповідати індивідуальним особливостям хворого (віком, характеру патологічного процесу), щоб уникнути ускладнень.

Види і способи кисневої терапії. В залежності від шляху введення кисню кисневу терапію поділяють на два основних види: інгаляційну (легеневу) і неінгаляційного. Інгаляційна кисневої терапії включає всі способи введення кисню в легені через дихальні шляхи. Неінгаляційного кіслороднаятерапія об’єднує всі позалегеневі способи введення кисню – ентеральний, внутрішньосудинний (в т.ч. за допомогою мембранного оксигенатора), підшкірний, внутрішньопорожнинний, внутрішньосуглобової, субкон’юнктивально, нашкірний (загальні і місцеві кисневі ванни). Окремий вид кисневої терапії – гіпербарична оксигенація, яка об’єднує особливості інгаляційних і неінгаляційного способів і є по суті самостійним методом лікування.

Інгаляція кисню і кисневих сумішей – найпоширеніший метод кисневої терапії, застосовуваний як при природній, так і при штучній вентиляції легень. Інгаляції здійснюються за допомогою різної киснево-дихальної апаратури через носові і ротові маски, носові катетери, інтубаційної і трахеостомічної трубки; один з розповсюджених способів інгаляції кисню – через носові канюлі, введені в ніздрі хворого. В педіатричній практиці застосовують кисневі тенти-намети. В залежності від характеру захворювання, а також від умов проведення та тривалості кисневої терапії для інгаляції використовують або чистий кисень, або газові суміші, що містять 30-80% кисню. Інгаляція чистого кисню або його 95% суміші з вуглекислим газом (карбогена) показана при отруєннях окисом вуглецю.

Зазвичай для кисневу терапію застосовують кисень з балонів, в яких він зберігається в стислому стані, або з системи централізованої подачі кисню у лікарняні палати, що дозволяє підводити кисень безпосередньо до дихальних апаратів, за допомогою яких підбирають оптимальні за концентрації кисню газові суміші. Рідко для кисневої терапії використовують (в порядку невідкладної допомоги вдома) кисневі подушки. Найбільш безпечна і ефективна інгаляція газових сумішей з концентрацією кисню 40-60%. У зв’язку з цим багато сучасних інгалятори для К. т. мають інжекційні пристрої, підсмоктують повітря, і дозиметри, що дозволяють застосовувати збагачену кисневу суміш, а не чистий кисень.

Інгаляцію кисневих сумішей проводять безперервно або сеансами по 20-60 хв. Безперервний режим кисневої терапії переважніше при обов’язковому забезпеченні достатнього обсягу вентиляції, а також зігріванні і зволоженні вдихається суміші, тому нормальні дренажна та захисна функції дихальних шляхів протікають лише в умовах майже 100% вологості. Якщо вдихання кисню здійснюється під тентом-наметом або через носоротовую маску, тобто газ проходить через рот, ніс та носоглотку, то додаткового його зволоження не потрібно, тому він в достатній мірі зволожується в дихальних шляхах. При тривалій кисневої терапії, особливо якщо кисень подається через глибоко введені носові катетери або інтубаційну трубку або трахеостомическую канюлю, а також при зневодненні хворого потрібне спеціальне зволоження дихальної суміші. Для цього бажано використовувати аерозольні інгалятори, що створюють в газовій суміші завись дрібних крапель води (розміром близько 1 мкм), випаровування яких в дихальних шляхах насичує газ парами води до 100%. Пропущення кисню через посудину з водою менш ефективно, тому великі бульбашки кисню не встигають насититися парами води.

Об’єктивними критеріями адекватності інгаляційної кисневої терапії, проведеної хворим з дихальною та серцевою недостатністю, є зникнення ціанозу, нормалізація гемодинаміки, кислотно-лужного стану та газового складу артеріальної крові. Ефективність кисневої терапії у цих хворих може бути підвищена одночасним застосуванням засобів патогенетичної терапії. При гіпоксії та гіпоксемії, обумовлених гіповентиляцією легеневих альвеол, кисневу терапію поєднують (в залежності від природи гіповентиляції) з прийомом бронхолітиків, відхаркувальних засобів, спеціальними режимами довільної і штучної вентиляції легень. При циркуляторної гіпоксії кисневої терапії проводять на фоні застосування засобів, що нормалізують гемодинаміку; при набряку легень кисень інгаліруют разом з парами спирту та аерозолів інших піногасників. Киснева терапіяхроніческой гіпоксії, особливо у літніх осіб, більш ефективна при одночасному введенні вітамінів і коферментів (вітаміни В2, B6, В15, кокарбоксилаза), що поліпшують використання кисню тканинами.

Ентеральна оксигенація, тобто введення кисню в шлунково-кишковий тракт через зонд, здійснюють за допомогою дозиметрів або підбирають режим введення за кількістю бульбашок кисню, що проходить через банкові апарату Боброва в 1 хв. Всмоктуються в шлунково-кишковому тракті кисень оксігенірует його стінки, а також кров ворітної вени, надходить у печінку. Останнім визначаються показання до застосування ентеральної оксигенації у комплексній терапії гострої печінкової недостатності. Іноді застосовують так звану беззондового ентеральне оксигенацію – проковтування хворим кисню у вигляді піни або спеціального мусу. Ефективність цього способу кисневої терапії, що використовувався для лікування токсикозів вагітних, гастриту, профілактики старіння і ін, недостатньо підтверджена.

Екстракорпоральна мембранна оксигенація – метод кисневої терапії, близьке до штучного кровообігу. Розробляється для застосування при тимчасової нездатності легких забезпечити адекватний газообмін, наприклад при респіраторному дистрес-синдромі, постперфузіонного легеневому синдромі, жирової емболії, тотальної пневмонії. Принципова його відмінність від методу екстракорпорального штучного кровообігу полягає в тому, що мембранний оксигенатор з прокачуванням крові використовується лише для її оксигенації, але не для забезпечення кровообігу. Через мембранний оксигенатор проходить лише частина об’єму циркулюючої крові, що дозволяє використовувати його протягом декількох днів і навіть тижнів без значної травми клітин крові.

Ускладнення та їх попередження. Інгаляція чистого кисню менше 1 сут. або багатодобові інгаляція 60% кисневої суміші не викликає таких різких порушень в організмі, які були б небезпечніше самої гіпоксії. Однак при використанні високих концентрацій кисню, а також при тривалій К. т., особливо у літніх осіб, можуть спостерігатися деякі патофізіологічні ефекти, що призводять до ускладнень. Зупинка дихання чи значна гіповентиляція з гіперкапнією може наступити вже на початку кисневої терапії у хворих із зниженням чутливості дихального центру до підвищення концентрації СО2 в крові. У цих випадках подих стимулюється з каротидних хеморецепторів гіпоксемією, яка в процесі кисневої терапії ліквідується. Розвитку гіперкапнії при використанні висококонцентрованих кисневих сумішей сприяє і значне зниження в крові рівня відновленого гемоглобіну, з яким в нормі з організму видаляється значна кількість СО2. Для попередження цього ускладнення рекомендується при станах із наявністю або загрозою пригнічення дихального центру (особливо при наявності дихальної аритмії) починати кисневу терапію 25% кисневою сумішшю і поступово підвищувати концентрацію в ній кисню до 60% на фоні застосування засобів патогенетичної терапії центральних порушень дихання. При гіповентиляції, не усуває фармакологічними засобами, кисневої терапії, щоб уникнути розвитку гіперкапнії повинна проводитися тільки за умови штучної вентиляції легенів.

При тривалій інгаляції сумішей з високою концентрацією кисню або чистого кисню може розвинутися киснева інтоксикація. Надлишковий кисень порушує нормальні ланцюга біологічного окислення, перериваючи їх і залишаючи велику кількість вільних радикалів, що надають подразнюючу дію на тканини. У дихальних шляхах гіпероксіі викликає подразнення і запалення слизових оболонок, пошкоджується війчастий епітелій, порушується дренажна функція бронхів, зростає їхній опір газовому потоку. У легких руйнується сурфактант, зростає поверхневий натяг альвеол, розвиваються мікро-, а потім і макроателектази, пневмоніти. Зменшується життєва ємність і знижується дифузна здатність легенів, зростає нерівномірність вентиляції і кровотоку. Розвитку порушень, пов’язаних з гіпероксіі, сприяють недостатнє зволоження інгаліруемих сумішей та ефекти денітрогенаціі – вимивання азоту з організму. Денітрогенація веде до набряку і повнокров’я слизових оболонок в різних порожнинах (лобових пазухах та ін), виникненню абсорбційних мікроателектазов в легенях. Ведучими проявами кисневої інтоксикації є ознаки ураження органів дихання і ц.н.с. Спочатку у хворих з’являються сухість у роті, сухий кашель, печіння за грудиною, біль у грудній клітці. Потім виникають спазми периферичних судин, акропарестезіі. Гіпероксіческое поразку ц.н.с. найчастіше проявляється судомним синдромом і порушеннями терморегуляції, можливі також психічні розлади, іноді розвивається коматозний стан.

З метою попередження кисневої інтоксикації необхідно застосовувати добре зволожені суміші з низькою концентрацією кисню і при тривалій К. т. періодично переходити на інгаляцію повітря.

Киснева терапія у дітей проводиться при різних захворюваннях органів дихання, кровообігу, ц.н.с., при інтоксикаціях, порушеннях обміну речовин. До протипоказань відносять рідко зустрічається індивідуальну непереносимість підвищених концентрацій кисню.

Найбільш широко застосовують інгаляційну кисневої терапії із зволоженням кисню, як і при кисневої терапії у дорослих. Для її проведення використовують кисневі намети (ДКП-1 і КП-1), кувези, тенти, маски. Безпосереднє введення кисню в дихальні шляхи можливо через катетер, введений в нижній носовий прохід до носоглотки. Менш ефективні інгаляції кисню за допомогою воронки, мундштука або соски. Оптимальна концентрація кисню в ингалируемой суміші складає 40-60% (більш високі концентрації можуть, як і у дорослих, викликати небажані ефекти). Необхідний хвилинний витрата кисню на 1 кг маси тіла дитини розраховують в залежності від віку дитини: 1-6 міс. – 400 мл; 6-12 міс. – 350 мл; 1-11/2 року – 300 мл; 11/2-6 років – 250 мл; 7-10 років – 200 мл, 11-18 років – 100 мл.

При бронхіальної обструкції і у хворих з ателектазом легень, пневмонією, набряком подсвязочного простору (стенози II-III ступеня) використовують киснево-гелієва суміш з вмістом кисню від 25 до 50%, яку при необхідності подають в дихальні шляхи під підвищеним тиском у барокамерах.

Неінгаляційного позалегеневі методи оксигенотерапії у дітей застосовують обмежено, в основному при лікуванні глистних інвазій. У шлунок і тонку кишку кисень вводять при аскаридозі, в пряму кишку – при ентеробіозі, трихоцефальозі, а також при ексудативно-катаральному діатезі, нічному нетриманні сечі, хронічному коліті.

Гіпербарична оксигенація особливо показана новонародженим, народженим в асфіксії з ознаками порушення мозкового кровообігу, а також з явищами дихальної недостатності, обумовленої ателектазом легень, гіаліновими мембранами і дифузними порушеннями іншої природи. Методи проведення оксігенобаротерапіі різні.

У дітей раннього віку проведеніекіслородной терапії нерідко викликає негативну реакцію, що виявляється занепокоєнням дитини (внаслідок подразнення і сухості дихальних шляхів, рефлекторно виникаючих порушень серцевої діяльності, ритму і частоти дихання). Нерідко при тривалій кисневої терапії у дітей відзначаються слабкість, запаморочення, іноді головний біль. В основному ускладнення кисневої терапії у дітей обумовлені тривалими інгаляціями кисню в концентрації вище 60%. До них відносяться ретролетальна фіброплазія, фіброз легеневої тканини, пригнічення зовнішнього дихання, зниження систолічного тиску, порушення тканинного дихання через блокаду деяких ферментів. Ці ускладнення можуть бути попереджені використанням невисоких концентрацій кисню і переривчастістю кисневої терапії – проведенням її у формі сеансів (від 20 хв до 2 год) з перервами різної тривалості, визначається станом дитини.

Comments are closed.