КЩР: основні типи порушень, введення.

У більшості випадків спостерігаються прості порушення КЩР
– Метаболічний ацидоз,
– Метаболічний алкалоз,
– Респіраторний ацидоз і
– Респіраторний алкалоз.
При недостатній компенсації первинних порушень міняється рН артеріальної крові.
Рідше спостерігаються змішані порушення КЩР.

КЩР: прості порушення
Первинні зміни РаСО2 викликають компенсаторні зміни концентрації HCO3-в плазмі, і навпаки. Напрямок та ступінь цих змін досить легко розрахувати . Так, посилення утворення ендогенних кислот (наприклад, при кетоацидозі) призводить до зниження концентрації НСО3-і рН артеріальної крові. Це супроводжується стимуляцією хеморецепторів, зростанням МОД і нормалізацією рН і відносини (HCO3-) / PaCO2.
Величину компенсаторних змін РаСО2 при простому метаболічному ацидозі можна визначити за формулою:
РаСО2 = (1,5 х (НСО3-)) + 8.
З рівняння випливає, що при зменшенні концентрації НСО3-в плазмі на 1 ммоль / л РаСО2 зменшується на 1,25 мм рт. ст.
Таким чином, якщо у хворого простий метаболічний ацидоз і концентрація НСО3-в плазмі дорівнює 12 ммоль / л, то РаСО2 має становити 24-28 мм рт. ст.
Якщо РаСО2 виходить за ці межі, у хворого – змішане порушення КЩР (метаболічний ацидоз і респіраторний алкалоз або метаболічний ацидоз і респіраторний ацидоз).

КЩР: змішані порушення КЩР
На відміну від простих порушень КЩР при змішаних порушеннях одночасний розвиток респіраторних та метаболічних змін обумовлено незалежними патологічними процесами. З такими порушеннями часто стикаються лікарі відділень реанімації.
Діагностика змішаних (як і простих) порушень КЩР повинна проводитися з урахуванням основного захворювання. Такі порушення, як метаболічний ацидоз і респіраторний ацидоз або метаболічний алкалоз і респіраторний алкалоз, можуть призводити до небезпечних відхилень рН. Наприклад, у хворих з діабетичним кетоацидозом (метаболічний ацидоз) і супутніми захворюваннями органів дихання метаболічний ацидоз не тільки не може бути компенсований, але і поєднується з респіраторним ацидозом. Це призводить до різкого зниження рН артеріальної крові і значно погіршує прогноз.
При поєднанні метаболічного ацидозу та метаболічного алкалозу рН може не відхилятися від норми, але великий аніонний інтервал буде вказувати на метаболічний ацидоз.
Ще один приклад змішаного порушення КЩР – метаболічний ацидоз, зумовлений нирковою недостатністю, у хворого з діабетичним кетоацидозом.
При отруєнні кількома препаратами, наприклад транквілізаторами або снодійними і саліцилатами, також можливі змішані порушення КЩР, які складаються з порушень, викликуваних кожним із препаратів (наприклад, метаболічний ацидоз і респіраторний ацидоз або алкалоз).
Ще складніше потрійні порушення КЩР. Так, при алкогольному (метаболічному) кетоацидозі може виникнути метаболічний алкалоз внаслідок блювання, а також респіраторний алкалоз внаслідок гіпервентиляції, обумовленої порушеннями функції печінки або синдромом абстинента.

КЩР: порушення, діагностика
Потрібно стежити, щоб для аналізу бралася тільки артеріальна кров, а кількість гепарину не перевищувало необхідне. В лабораторії вимірюють рН і РаСО2, а концентрацію НСО3-в плазмі обчислюють за допомогою рівняння Гендерсона-Гассельбальха. Отримане значення порівнюють з виміряним значенням загального вмісту СО2 в крові (сумою НСО3-, СО2 і Н2СО3). У нормі ця різниця менше 2 ммоль / л. Якщо ж вона вища, то після виключення технічних помилок (дані отримані не одночасно, сталася помилка при вимірах або при обчисленні концентрації НСО3-) слід встановити характер і причину порушення КЩР.
При зборі анамнезу слід пам’ятати про найбільш частих причини порушень КЩР.
Так, метаболічний ацидоз часто спостерігається при ХНН, метаболічний алкалоз – при блювоті, респіраторний алкалоз – при пневмонії, сепсисі та серцевої недостатності, респіраторний ацидоз – при ХОЗЛ, а також при отруєнні транквілізаторами і снодійними засобами. Петльові та тіазидні діуретики можуть викликати метаболічний алкалоз, а інгібітор карбоангідрази ацетазоламід – метаболічний ацидоз.
Одночасно з показниками КЩР необхідно визначати і концентрації в плазмі електролітів. Метаболічний ацидоз веде до гіперкаліємії у результаті виходу К + з клітин в обмін на Н +. При зниженні рН артеріальної крові на 0,1 концентрація К + повинна підвищуватися на 0,6 ммоль / л. Однак це відбувається не у всіх випадках. Так, діабетичний кетоацидоз, лактацидоз, пронос, нирковий канальцевий ацидоз часто супроводжуються гіпокаліємією.

Аніонний інтервал плазми
Оцінка порушень КЩР повинна включати обчислення аніонного інтервалу. Він відображає концентрації неізмеряемих аніонів плазми: фосфатів, сульфатів і органічних аніонів (в тому числі білків).
Його обчислюють за формулою:
Аніонний інтервал = (Na +) – ((Cl) + (НСО3-)),
де (Na +), (Cl) і (НСО3-) – концентрації в плазмі Na +, Cl і НСО3-, ммоль / л.
У нормі аніонний інтервал дорівнює 10-12 ммоль / л.
Якщо в крові накопичуються органічні аніони, наприклад ацетат або лактат, то виникає ацидоз з високим аніонним інтервалом. Збільшення аніонного інтервалу може бути наслідком зменшення концентрації неізмеряемих катіонів плазми – Са2 +, Mg2 + і К +. Крім того, збільшення аніонного інтервалу можливо при збільшенні концентрації альбуміну або його негативного заряду. Останнє спостерігається при алкалозі.
Зниження аніонного інтервалу відбувається при:
– Підвищенні концентрації неізмеряемих катіонів плазми;
– Надходження в кров незвичайних катіонів, наприклад літію (при отруєнні літієм), або позитивно заряджених гамма-глобулінів (при моноклональних гаммапатія);
– Зниженні концентрації альбуміну;
– Зменшенні негативного заряду альбуміну (при ацидозі);
– Псевдогіпонатріеміі.
При нормальній концентрації альбуміну в плазмі високий аніонний інтервал зазвичай буває обумовлений підвищенням концентрації аніонів: неорганічних ендогенних, за винятком Сl-(фосфати і сульфати), органічних ендогенних (при кетоацидозі, лактацидоза, уремії), екзогенних (саліцилати або речовини, що розпадаються з утворенням органічних кислот) або інших, природу яких встановити не вдається.
Для метаболічного ацидозу з високою аніонним інтервалом характерне зниження концентрації НСО3-в плазмі. У той же час при змішаних порушеннях КЩР, коли метаболічний ацидоз з високим аніонним інтервалом поєднується з респіраторним ацидозом або метаболічним алкалозом, концентрація НСО3-в плазмі може бути нормальною і навіть збільшеною. Однак підвищення аніонного інтервалу та зниження концентрації Сl спостерігається завжди.
Нормальні показники концентрації НСО3, РаСО2 і рН не означають, що немає порушень КЩР. Так, у хворого алкоголізмом після блювоти може розвинутися метаболічний алкалоз (рН 7,55; РаСО2 48 мм рт. Ст.; (НСО3-) 40 ммоль / л; (Na +) 135 ммоль / л; (Сl) 80 ммоль / л; (К +) 2,8 ммоль / л). Потім може приєднатися алкогольний кетоацидоз, при якому концентрація бета-гидроксибутирата в плазмі складе 15 ммоль / л, рН знизиться до 7,4, (НСО3-) до 25 ммоль / л, а РаСО2 – до 40 мм рт. ст. Наведені значення є нормальними, однак підвищений аніонний інтервал (26 ммоль / л) вказує на поєднання метаболічного ацидозу та метаболічного алкалозу.

 

Comments are closed.