Кровотеча з варикозних вен: загальні відомості.

Патогенез. Джерелом сильної кровотечі можуть бути будь портокавальні анастомози, але найчастіше воно відбувається з варикозних вен стравоходу. Фактори ризику вивчені погано; відомо, однак, що важливе значення мають ступінь підвищення тиску у ворітній вені та розміри варикозних вузлів.

Клінічна картина і діагностика. Кровотеча часто виникає спонтанно і зазвичай проявляється рясною блювотою з домішкою крові, не супроводжується больовим синдромом; іноді буває мелена. В залежності від об’єму крововтрати можуть спостерігатися прояви гіповолемії – від легкої ортостатичної гіпотонії і тахікардії до геморагічного шоку.

Навіть якщо в анамнезі вже були кровотечі з варикозних вен, все одно слід виключити інші причини кровотечі (наприклад, виразкову хворобу і гастрит). При кровотечі з верхніх відділів ШКТ у хворого з портальною гіпертензією або підозрою на неї кращим методом обстеження є езофагогастродуоденоскопія.

Кровотеча з варикозних вен: лікування, загальні відомості

Тактика при кровотечі з варикозних вен наведена на рис. 299.1. Кровотеча з варикозних вен – це невідкладний стан, що загрожує життю. Перш за все треба швидко оцінити крововтрату і заповнити ОЦК. Не можна допускати гіперволемії, тому що при ній збільшується тиск у ворітній вені і кровотеча може підсилитися. Якщо є порушення згортання крові, для заповнення дефіциту факторів згортання вводять свіжозаморожену плазму. Хворого госпіталізують у відділення реанімації, де проводять моніторинг ЦВД, ДЗЛА, діурезу і стежать за психічним статусом.

Обстеження (особливо езофагогастродуоденоскопія) і заходи щодо зупинки кровотечі і профілактиці його рецидивів можна проводити тільки після стабілізації гемодинаміки.

У половині випадків кровотеча припиняється спонтанно, але потім досить часто поновлюється. Консервативне лікування включає введення судинозвужувальних засобів (вазопресину, соматостатину), бета-адреноблокаторів, балонну тампонаду, ендоскопічну склеротерапию і лігування варикозно вен (гл. “Кровотеча шлунково-кишкова”). Внутрішньовенна інфузія вазопресину зі швидкістю 0,1-0,4 од / хв викликає генералізоване звуження артеріол, тим самим зменшуючи портальний кровотік. Цей метод не поступається за ефективністю внутрішньоартеріальної інфузії. Кровотеча зупиняється у 80% хворих, але більш ніж у половини з них поновлюється відразу після припинення інфузії або навіть зниження її швидкості. Крім того, можливі тяжкі ускладнення – ішемія міокарда, ішемія кишечнику, ОПН і гіпонатріємія.

Підвищити ефективність лікування вазопресином і знизити ризик ускладнень можна, застосовуючи одночасно з ним венозні вазодилататори, наприклад в / в інфузію нітрогліцерину або динітрат ізосорбіду під язик. Соматостатин і його аналог октреотид звужують судини черевної порожнини; у ряді досліджень показано, що соматостатин (250 мкг в / в струйно, потім шляхом в / в інфузії зі швидкістю 250 мкг / год) так само ефективний, як і вазопресин. Октреотид вводять зі швидкістю 25-50 мкг / ч. Можливо, цим препаратам слід віддавати перевагу перед вазопресином, так як вони не менш ефективні і викликають менше побічних ефектів.

Якщо кровотеча дуже сильне, а проведення ендоскопії чому-небудь неможливо, можна провести балонну тампонаду за допомогою трехканального (Сенгстейкена-Блейкмора) або чотирьохканального (Міннесотського) зонда з стравохідним і шлунковим балонами. Щоб не сталося аспірації шлункового вмісту, спочатку роблять інтубацію трахеї. Після введення зонда в шлунок роздувають шлунковий балон і підтягують його до кардіального відділу шлунка. Якщо кровотеча продовжується, роздувають і стравохідний балон. Як мінімум у 15% хворих виникають ускладнення, в тому числі аспіраційна пневмонія і розрив стравоходу. Якщо є можливість, спочатку потрібно спробувати виконати ендоскопічну зупинку кровотечі.

Широко застосовують ендоскопічну склеротерапию. При цьому через ендоскоп проводять катетер з голкою на кінці, по якому в просвіт вузла вводять склерозуючий речовини. Ефективність склеротерапії при ендоскопічно підтвердженому кровотечі з варикозних вен досягає 90%. Для профілактики рецидиву можна в кілька прийомів склерозіровать всі варикозні вени, однак при цьому виживаність не підвищується. Склерозуючі речовини можуть викликати опіки слизової, що призводить до посилення кровотечі або стенозу стравоходу.

Можна застосувати ендоскопічне лігування варикозних вузлів гумовими кільцями, яке не менш ефективно, ніж склеротерапія, і дає менше ускладнень.

Профілактичне застосування склеротерапії та дотування варикозних вен не виправдано.

Можливості застосування бета-адреноблокаторів при кровотечі обмежені через гіповолемії і пов’язаною з нею артеріальної гіпотонії, однак вони можуть бути корисні для профілактики повторної кровотечі. Більш того, при профілактичному призначенні неселективних бета-адреноблокаторів (пропранололу і надолол) хворим з великими варикозними вузлами, але без кровотечі в анамнезі, знижується ризик кровотечі і підвищується виживаність. Тому всім хворим на цироз печінки бажано проводити езофагогастродуоденоскопія для виявлення варикозних вен стравоходу; деякі пропонують проводити її кожні два роки. Якщо варикозні вени виявлені, у відсутність протипоказань призначають пропранолол, дозу якого підбирають так, щоб ЧСС у спокої знизилася на 25%. Крім того, препарат зменшує ризик кровотечі з варикозних вен шлунка.

Кровотеча з варикозних вен: хірургічне лікування

Хірургічне лікування полягає в декомпресії ворітної вени шляхом накладення портокавальних анастомозів. Існують два типи анастомозів: неселективні, при накладенні яких відбувається декомпресія всій ворітної системи печінки, і селективні, при яких тиск знижується тільки в варикозних венах стравоходу. До неселективним відносять портокавальних анастомозів кінець у бік або бік в бік, мезентерікокавальний і проксимальний спленоренальний анастомоз, а до селективним – дистальний спленоренальний анастомоз.

Накладення неселективних анастомозів частіше призводить до печінкової енцефалопатії; в основному його проводять за екстреними свідченнями для зупинки кровотечі, але, оскільки летальність в ранньому післяопераційному періоді перевищує 30%, до нього вдаються лише в тих випадках, коли всі інші заходи виявилися безуспішними.

Питання про те, чи потрібна операція, якщо кровотеча зупинена іншими методами, залишається спірним. Повторні кровотечі при цьому виникають рідше, але виживаність практично не поліпшується, так як частіше розвивається енцефалопатія і більше хворих гине від печінкової недостатності. Останнім часом операцію виконують, тільки якщо кровотеча рецидивує, незважаючи на неодноразові ендоскопічні втручання. У таких випадках замість операції можна виконати транс’югулярное внутрішньопечінкових портокавальних шунтування, при якому крізь тканину печінки під контролем ангіографії проводять саморасправляющійся металевий стент, який створює сполучення між печінкової і ворітної венами. Однак нерідко через кілька місяців виникає стеноз або оклюзія стента, і в результаті доводиться встановлювати новий стент або проводити якесь інше втручання.

Так само як і після хірургічного шунтування, після транс’югулярного внутрішньопечінкового портокавального шунтування може розвинутись печінкова енцефалопатія.

Для зупинки кровотечі можна застосовувати і інші операції, наприклад транссекцію стравоходу. Хоча недавні дослідження показали, що цей метод не поступається ендоскопічної склеротерапії, як правило, його використовують тільки в крайніх випадках.

Варикозне розширення вен шлунка

Підвищений венозний тиск і венозний застій часто викликають варикозне розширення вен шлунка. При езофагогастродуоденоскопія слизова шлунка виглядає повнокровним і рихлою. Масивні кровотечі бувають рідко, більш характерна кровоточивість слизової. Іноді допомагає пропранолол (завдяки зниженню тиску в артеріях черевної порожнини і ворітній вені); Н2-блокатори та інші препарати, які використовуються при виразковій хворобі, зазвичай неефективні.

Comments are closed.