Кровотеча шлунково-кишкова: діагностика та лікування.

Кровотеча з верхніх і нижніх відділів ЖКТ представляє великі складності як для діагностики, так і для лікування. Воно вимагає чіткої спільної роботи персоналу приймального покою, відділення реанімації, терапевтів, ендоскопістів, рентгенологів і хірургів.

Кровотеча з верхніх відділів ШКТ: лікування, введення

Тактика залежить від джерела, обсягу і швидкості крововтрати. Основне завдання – відновити ОЦК та інші показники гемодинаміки. Масивна кровотеча – це екстрене стан (хворий може вже поступити в стані шоку), і тому обстеження починають не з анамнезу та систематичного фізикального дослідження, а з оцінки ЧСС, АТ і визначення групи крові. Одночасно катетерізіруют центральну вену і починають інфузію фізіологічного розчину і еритроцитарної маси.

Кровотеча з верхніх відділів ШКТ: фізикальне дослідження

Спочатку визначають ортостатичні зміни пульсу і АТ, оцінюють чи вимірюють ЦВД, починають інфузійну терапію і тільки потім проводять систематичне обстеження для виявлення основного захворювання.

При обстеженні порожнини рота і носоглотки можна виявити джерело кровотечі, не пов’язаний з ЖКТ.

На шкірі можна виявити ознаки спадкової геморагічної телеангіектазії (хвороби Ослера-Вебера-Рендю). Втім, при тяжкій анемії телеангіектазії не видно.

Ознаки цирозу печінки – судинні зірочки, гінекомастія, атрофія яєчок, жовтяниця, асцит і гепатоспленомегалія – змушують припустити портальну гіпертензію та кровотеча з варикозних вен стравоходу або варикозних вен шлунка.

Кровотеча з верхніх відділів ШКТ: лабораторні дослідження

Перш за все визначають гематокрит, рівень гемоглобіну, досліджують мазок крові (гіпохромія, микроцитоз вказують на хронічну крововтрату); крім того, підраховують кількість лейкоцитів і тромбоцитів. Для виключення первинних і вторинних порушень згортання крові визначають ПВ і АЧТЧ. При кровотечі з верхніх відділів ШКТ нерідко підвищені АМК і співвідношення АМК і креатиніну. Рентгенографія живота дає мало інформації; це дослідження проводять при підозрі на перфорацію або ішемію полого органу або на гостру кишкову непрохідність.

Велику діагностичну цінність мають результати повторних лабораторних досліджень; бажано представити їх у вигляді графіка з відмітками про час дослідження ‘і переливанні компонентів крові та кровозамінників.

Кровотеча з верхніх відділів ШКТ: тактика

Тактика  при кровотечі з ШКТ індивідуальна. Якщо в анамнезі була мелена або блювота з домішкою крові або є інші ознаки, що дозволяють запідозрити кровотечу з верхніх відділів ШКТ, вводять назогастральний зонд, щоб спорожнити шлунок і визначити, де знаходиться джерело кровотечі – проксимальніше або дистальніше зв’язки Трейтца. Якщо у вмісті шлунка домішки крові немає, то це розцінюють як ознака відсутності активного кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту і зонд видаляють.

Якщо по зонду з шлунку отримують кров або “кавову гущу”, починають промивати шлунок водою або фізіологічним розчином (кімнатної температури). Промивання шлунка дозволяє:

– Оцінити швидкість крововтрати і

– Видалити кров і згустки, щоб при езофагогастродуоденоскопії була видна вся поверхня слизової.

Подальша тактика залежить від характеру вмісту шлунка, а також від ЧСС, АТ, від потреби в інфузійної терапії, частоти і забарвлення стільця.

При стабілізації гемодинаміки виконують езофагогастродуоденоскопія, щоб встановити джерело кровотечі. У ході цього дослідження можна, крім того, оцінити ризик відновлення кровотечі, а також спробувати зупинити його. Якщо (судячи по надходженню крові через назогастральний зонд і по нестабільній гемодинаміці) кровотеча продовжується, ситуацію розцінюють як невідкладну і виконують езофагогастродуоденоскопія в екстреному порядку. Якщо джерело кровотечі виявлено, намагаються зупинити кровотечу ендоскопічно.

Кровотеча з виразки іноді вдається зупинити введенням судинозвужувального (наприклад, адреналіну) або склерозирующего препарату або за допомогою електрокоагуляції біполярним або монополярним електродом або Термокоагуляція.

Спроби ендоскопічної зупинки кровотечі роблять, якщо є артеріальна кровотеча, яке зазвичай не зупиняється самостійно, або якщо в дні виразки є видимий посудину (в цьому випадку ризик відновлення кровотечі досягає 50%).

При ерозивно гастриті (внаслідок прийому аспірину або інших НПЗЗ) ендоскопічні маніпуляції зазвичай неефективні. На щастя, при цьому захворюванні кровотеча звичайно зупиняється після відміни препарату і призначення Н2-блокаторів або інгібіторів Н +, К +-АТФази.

Кровотеча з артеріовенозних нориць зупиняють електрокоагуляцією за допомогою біполярного електроду; втім, до моменту дослідження кровотеча найчастіше вже припиняється.

Кровотеча при синдромі Меллорі-Вейсса зазвичай зупиняється мимовільно, проте в деяких випадках необхідне застосування електрокоагуляції або місцеве введення судинозвужувальних засобів.

При кровотечі з варикозних вен, як правило, необхідно ендоскопічне втручання. Кров може бити струменем, а може сочитися. Іноді видно тільки сліди недавнього кровотечі (червоні смужки та вишневі плями на слизовій). В даний час найбільш поширений метод зупинки кровотечі з варикозних вен – склеротерапія. При цьому в просвіт вен вводять склерозуючий речовини – моноетаноламіну олеат, тетрадеціл-сульфат натрію, моррхуат натрію або чистий етанол. В останні роки все частіше використовують і ендоскопічну перев’язку варикозних вен (подібно перев’язці гемороїдальних вузлів). При цьому ймовірність виникнення рубцевої стриктури дистального відділу стравоходу нижче, ніж при склеротерапії, і відсутній ризик загальної інтоксикації.

Внутрішньовенне введення вазопресину в поєднанні з нітрогліцерином знижує тиск у ворітній вені; ці засоби призначають у якості підтримуючого лікування. Тиск у ворітній вені можна знизити і за допомогою в / в введення соматостатину або аналогів соматостатину (наприклад, октреотиду); перевага цих препаратів – у відсутності периферичного судинозвужувального дії (на відміну від вазопресину).

Якщо кровотеча з варикозних вен не вдається зупинити ендоскопічно або медикаментозно, вводять балонний зонд Сенгстейкена-Блейкмора або Лінтона, щоб безпосередньо здавити кровоточать вени і тим самим зупинити кровотечу хоча б на час.

Існує й інша можливість – зробити транс’югулярное внутрішньопечінкових портокавальних шунтування. При цьому крізь тканину печінки проводять саморасправляющійся стент. Цей стент створює сполучення між ворітної і печінкової венами.

Іноді кровотеча з верхніх відділів ШКТ настільки масивно, що джерело його при ендоскопічному дослідженні визначити не вдається. У таких ситуаціях показана ангіографія. При таких кровотечах, як правило, необхідна екстрена операція, як тільки встановлено джерело; втім, іноді досить внутрішньоартеріального введення вазопресину або емболізації за допомогою желатинової губки або металевих спіралей.

Comments are closed.