Комбінований мітральний порок серця


У клінічній практиці найчастіше доводиться зустрічатися з комбінацією недостатності мітрального клапана з звуженням клапанного отвору . У зв’язку з успішним хірургічним лікуванням набутих вад серця виникає необхідність у точній діагностиці ступеня звуження або клапанної недостатності та виявленні переваги одного з них. Зазвичай переважає виражене звуження мітрального отвору і дещо рідше – недостатність клапана або має місце однакова ступінь їх вираженості.


Діагноз комбінованого мітрального пороку серця

Клінічні ознаки комбінованого мітрального пороку зазвичай мало чим відрізняються від тих , які виявляються при ізольованому звуженні лівого венозного гирла. Скарги хворих на задишку , серцебиття , перебої і т. д. обумовлені насамперед ступенем звуження мітрального отвору , виразністю застою крові в малому колі кровообігу і дистрофічними змінами міокарда.
При огляді шкіри і видимих ​​слизових оболонок часто визначають блідість і акроціаноз . У пізніх стадіях розвитку пороку відзначаються периферичні набряки і збільшення печінки.
При комбінованому мітральному пороці з перевагою стенозу перкуторний розміри серця вказують на збільшення переважно правого шлуночка і передсердь , що підтверджується наступним рентгенологічним дослідженням в прямій і косих проекціях.
При аускультації в області верхівки поряд з мелодією мітрального стенозу ( плескають I тон , тон відкриття мітрального клапана , діастолічний шум ) чітко визначається систолічний шум , який проводиться назовні від верхівкового поштовху до пахвових лініях .
При електрокардіографічної дослідженні реєструється переважно гіпертрофія лівого передсердя і правого шлуночка.
На фонокардиограмме , записаної з області верхівки , виявляються ознаки як мітрального стенозу , так і недостатності клапана : подовження інтервалу Q – I тон у поєднанні з інтервалом Р -Q тривалість якого зазвичай не перевищує 0,1 с.
При комбінованому мітральному пороці серця з однаковим ступенем вираженості стенозу венозного гирла і недостатності клапана або при переважанні останньої часто огляд і пальпація області серця виявляють розлитої , приподнимающий верхівковий поштовх назовні від лівої серединно – ключичній лінії , нерідко зміщений в шосту міжребер’ї. Відносно рідко при пальпації області верхівки виявляється діастолічний і ще рідше систолічний « котяче муркотіння ». Перкуторно межі серця значно розширені за рахунок дилатації як шлуночків , так і передсердь .
Аускультативно I тон над верхівкою частіше ослаблений , II тон над легеневою артерією акцентований . Поряд з вираженою систолічним шумом визначається і діастолічний , який при появі миготливої ​​аритмії може зникнути або вислуховуватися лише на початку діастоли. При тахісістоліческой формі миготливої ​​аритмії нерідко створюється враження – про наявність хлопающего I тону внаслідок укорочення діастоли. Іноді визначається і тон відкриття мітрального клапана , який доводиться диференціювати з III , або « галопним » тоном.
При електрокардіографічної дослідженні реєструється гіпертрофія лівого передсердя і шлуночків. Найкраще гіпертрофія шлуночків виявляється в правих і лівих грудних відведеннях у вигляді відповідної зміни амплітуди зубців R і S , які мають назад пропорційну залежність. Однак нерідко у хворих комбінованим мітральним пороком серця на ЕКГ не вдається виявити будь чітких ознак гіпертрофії обох шлуночків . У цих випадках більш точні відомості може дати векторкардіографіческое дослідження ; відзначаються характерні зміни з боку петлі QRS , яка утворює виражену початкову до кінцеву частину. При цьому початкова частина петлі QRS спрямована вправо і вперед , а кінцева частина – вліво і назад . Петля QRS в I і II проекціях обертається проти годинникової стрілки , а в III -V проекціях – за годинниковою стрілкою. При записі векторкардіограмми за системою Куба ознаки комбінованої гіпертрофії шлуночків не визначаються. Петля QRS в горизонтальній і фронтальній проекціях обертається проти годинникової стрілки , в сагітальній – за годинниковою стрілкою. На ЕКГ реєструється нерідко вертикальне положення електричної осі серця.
При комбінованому мітральному пороці серця без переваги стенозу на векторкардіограмме реєструється типова гіпертрофія лівого шлуночка. Відзначається виражене кінцеве відхилення петлі QRS , спрямоване з основною частиною петлі назад і вліво . Обертання петлі QRS у I- II проекціях – проти годинникової стрілки , в III -V проекціях – за годинниковою стрілкою. Петля Т спрямована вниз і вліво. При векторкардіографія за системою Куба чітких вказівок на гіпертрофію лівого шлуночка немає.
Рентгенологічно в першій косій проекції відзначається відхилення контрастувало стравоходу вправо і вкінці по дузі великого радіусу у зв’язку зі значним розширенням лівого передсердя . У другій косою проекції виявляється звуження ретрокардіального простору , при цьому тінь розширених шлуночків серця часто нашаровується на тінь хребта або навіть виходить за його межі.
Рентгенелектрокімограмма , записана на контурі лівого передсердя , допомагає розпізнати різну ступінь регургітації при комбінованому пороці мітрального клапана. У цих випадках на кривій електрокімограмми на початку систоли лівого шлуночка реєструється крутий підйом , який тим вище , чим виражено мітральна недостатність .
Фонокардіографічне дослідження при комбінованому мітральному пороці серця звичайно підтверджує дані аускультації . В області верхівки серця реєструються деяке зменшення амплітуди I тону , систолічний і діастолічний шуми. Останній при переважанні недостатності мітрального клапана над стенозом часто визначається лише в протодіастоле . При вираженій мітральної недостатності тон відкриття клапана зазвичай не виявляється. У хворих комбінованим мітральним пороком серця без переваги стенозу або недостатності при реєстрації тону відкриття мітрального клапана інтервал II -Q , як правило , більше 0,1 с.

Comments are closed.