Ключові принципи операції при запаленні хребта (спондиліт)

Якщо постає питання про оперативне лікування, то слід брати до уваги кілька наступних його принципів:

– Найбільш важливими етапами будь-якого хірургічного втручання з приводу інфекційного ураження хребта є ретельна санація вогнища, декомпресія (при необхідності), відновлення і збереження стабільності хребта.

– У більшості випадків при відсутності мікробіологічного діагнозу емпірична антибактеріальна терапія повинна тривати до виділення культури збудника.

– Осередок ураження звичайно локалізується в області передніх елементів хребта, тому перевагу зазвичай віддається переднім втручань, за винятком, мабуть, деяких поразок нижнепоперекового відділу, де маніпуляції на нервових утвореннях вважаються досить безпечними і всі необхідні втручання на передніх елементах хребців можна виконати з заднього доступу.

– У пацієнтів нерідко відзначаються виражені системні ознаки захворювання і пов’язані з цим проблеми з харчуванням, вирішувати які необхідно одночасно з втручанням на вогнищі. У свою чергу, ряд питань, що стосуються хірургічного лікування інфекційних захворювань хребта, залишаються спірними.

– Вибір міжтілового опорного трансплантата. Зважаючи на значну хворобливості в зоні забору досить великого за розмірами кісткового аутотрансплантата (трікортікальний трансплантат з крила клубової кістки, малоберцовая кістка або васкуляризированной фрагмент ребра) все більшого поширення набувають альтернативні методи реконструкції передньої колони хребетного стовпа. Незважаючи на можливі ризики секвестрування і уповільнення процесу формування кісткового блоку хороші результати, згідно даних недавніх досліджень, отримані при використанні з метою передньої реконструкції після адекватного дебрідмента активного вогнища інфекції аллокостних трансплантатів та тютюнових кейджів.

– Використання рекомбінантного людського кісткового морфогенетичного протеїну (rhBMP). Протягом останніх кількох років все частіше при різних ортопедичних втручаннях з метою стимуляції остеогенезу застосовується rhBMP. Зокрема, завдяки своїм остеоіндуктівнимі властивостями він досить часто почали застосовувати і при Спондилодез. В існуючих дослідженнях поки не було показано збільшення числа ускладнень або підвищення смертності пацієнтів, пов’язаних з використанням при інфекційних процесах rhBMP, проте таке його застосування поки не підкріплено офіційними рекомендаціями.

– Використання стабілізуючих конструкцій в умовах інфекційного процесу. Побоювання, пов’язані з використанням в умовах активного інфекційного процесу стабілізуючих конструкцій, привели до того, що найбільш поширеною і ефективною практикою на сьогоднішній день є вентральна реконструкція хребта з використанням опорних кісткових трансплантатів та задня його стабілізація з окремого доступу. У недавніх дослідженнях, однак, показано, що вентральна стабілізація хребта при неспецифічних і специфічних інфекційних його ураженнях також може бути ефективною.

– Одночасне або етапне виконання передніх і задніх втручань. Деякі автори пропонують виконувати задній етап втручання, що полягає в стабілізації хребта, в відстроченому порядку для запобігання «обсіменіння» металоконструкцій, пов’язаного з бактеріємією, викликаної переднім дебрідментом вогнища інфекції. Доводи дослідників тут цілком зрозумілі, проте неясно то, наскільки це необхідно. Автори цієї глави вважають, що рішення в кожному конкретному випадку має прийматися індивідуально і грунтуватися, головним чином, на тому, наскільки стан пацієнта дозволить виконати другий етап по завершенні першого. Техніки хірургічного лікування дісцітов і спондилітів шийного, грудного і поперекового відділів хребта багато в чому нагадують такі, що використовуються в лікування травматичних і дегенеративних уражень хребта.

а) Операція при епідуральному абсцессе:

– Найбільш часто епідуральні абсцеси зустрічаються в поєднанні з дісцітамі або спондиліту. Гематогенний механізм у формуванні епідурального абсцесу спостерігається досить рідко. – Епідуральний абсцес по суті своїй обмежений процес, проте він може захоплювати кілька хребетно-рухових сегментів. Більшість абсцесів локалізуються в області грудного (51%) і поперекового (35%) відділів хребта в задніх відділах епідурального простору. На рівні шийного відділу хребта епідуральні абсцеси частіше локалізуються в передньому відділі епідурального простору.

– При відсутності належного лікування епідуральні абсцеси призводять до розвитку прогресуючого неврологічного дефіциту.

– Методом вибору є хірургічне лікування, що полягає в евакуації абсцесу. При абсцесах поперекової локалізації у відсутності системних ознак запалення і неврологічного дефіциту можливо консервативне лікування внутрішньовенними антибактеріальними препаратами протягом шести тижнів. Однак будь-які ознаки розвивається неврологічного дефіциту або відсутність відповіді на проведене лікування є показаннями до термінового оперативного втручання, про методики якого ми вже говорили в цьому розділі.

– Тверда мозкова оболонка при абсцесах нерідко оточена псевдокапсулу. Для адекватної санації абсцесу необхідна ретельна і акуратна мобілізація і видалення цієї капсули.

б) Післяопераційне ведення:

– Принципи післяопераційного ведення пацієнтів аналогічні таким після декомпресивно-стабілізуючих втручань, виконаних з приводу травми або дегенеративних захворювань хребта.

– Емпірична антибактеріальна терапія повинна бути продовжена до отримання результатів мікробіологічного дослідження і визначення чутливості збудника.

– Антибактеріальна терапія при неспецифічних інфекційних ураженнях хребта повинна тривати приблизно до шести тижнів, при туберкульозі хребта – від шести місяців до одного року. Для підбору режиму антибактеріальної терапії рекомендується консультація відповідних профільних фахівців. – Ефективність проведеного лікування оцінюється на підставі даних моніторингу динаміки ШОЕ і С-РБ. Після операції призначаються повторні рентгенологічні обстеження і КТ, покликані виявити ознаки неспроможності фіксації, формування помилкових суглобів або рецидиву абсцесів м’яких тканин. Роль МРТ і сцинтиграфії в оцінці післяопераційної динаміки захворювання до кінця поки не вивчена.

в) Ускладнення. Ускладнення хірургічних втручань з приводу інфекційних уражень хребта аналогічні ускладнень, які спостерігаються при втручаннях з приводу травм або дегенеративних захворювань хребта. Неефективна ерадикація збудника може бути наслідком неадекватної санації вогнища або неправильного підбору режиму і тривалості антибактеріальної терапії, а також наслідком міграції трансплантата на тлі похибок техніки втручання або неадекватною стабілізації хребта. Крім того, причиною уповільненої загоєння операційної рани, післяопераційних інфекційних ускладнень може стати недостатнє харчування пацієнта.

Comments are closed.