Клінічна картина подагри


Прийнято відраховувати початок подагри з першого нападу артриту, хоча до цього, в середньому на 10 років раніше, у 10-40% хворих розвивається одна або кілька ниркових кольок, обумовлених уратним літіазом.
Перша суглобова «атака» при первинній подагрі зазвичай розвивається на п’ятій декаді життя. Поява артриту в більш ранньому віці, а тим більше до 30 років вказує на можливість існування ферментативного дефекту метаболізму уратів.


Гострий артрит.

У класичних випадках раптово, частіше вночі або рано вранці, розвивається різка біль в одному суглобі, як правило, в нижньої кінцівки. Біль швидко, протягом декількох годин, наростає до нестерпного, з’являється виражена припухлість ураженого суглоба, що зазвичай супроводжується почервонінням шкіри над ним. Рухи в запаленій суглобі стають практично неможливими так само, як і опора на уражену кінцівку. Біль значна і без рухів, нерідко її посилення викликає навіть легкий дотик суглоба ковдрою. Біль, набряк суглоба і гіперемія шкіри над ним можуть бути настільки вираженими, що нагадують флегмону.
Для першої «атаки» подагри у чоловіків типовий моноартріт і переважне ураження суглобів стопи (як суглобів великого пальця, так і плюснефалангових, предплюсневих та інших суглобів), а також гомілковостопних або колінних суглобів. Гострий артрит суглобів великого пальця стопи (як плюснефалангового, так і міжфалангового) за весь час хвороби відмічається майже у всіх хворих, але під час першого нападу подагри спостерігається тільки в 50%. Менш типовим для подагри вважається запалення ліктьових, променезап’ясткових суглобів і суглобів кистей і дуже рідкісним – поразка плечових, грудино-ключичних, тазостегнових, скронево-нижньощелепних, крижово-клубових суглобів і суглобів хребта. Відомий гострий подагричний бурсит, звичайно уражається препателлярная або ліктьова сумка. Першими при подагрі можуть дивуватися ті суглоби, які до цього були з якихось причин змінені. Відомо, наприклад, залучення дистальних міжфалангових суглобів кистей, змінених внаслідок остеоартрозу. Олиго або поліартрит на початку подагри у чоловіків не типовий (розвивається тільки у 3-14%), але характерний для жінок (відзначається у 26-70%). Іншою особливістю подагри у жінок є значно більш часте ураження під час першої «атаки» хвороби суглобів кистей.
Під час нападу подагри нерідко відзначаються помірна лихоманка, лейкоцитоз і підвищення ШОЕ.
Характерною особливістю подагричного артриту є спонтанне (без лікування) повне зворотний розвиток симптомів за кілька годин або частіше за кілька днів.
Розвитку гострого подагричного артриту сприяють будь-які різкі зміни вмісту сечової кислоти в крові, як у бік підвищення, так і у бік зниження, причому останні, можливо, навіть більшою мірою. Підтвердженням цьому є добре відоме спостереження про можливість провокації подагричного артриту призначенням алопуринолу. Гострий подагричний артрит можуть провокувати травма (як правило, невелика – забій та ін), фізичне навантаження, емоційний стрес, різкі зміни дієти (як переїдання, так і голодування), вживання алкогольних напоїв, кровотечі, інфекції та інші важкі соматичні захворювання (гостра пневмонія, інфаркт міокарда тощо), хірургічні втручання (зазвичай через 3-4 дні), певні лікарські засоби (сечогінні, переважно тіазидні, вітамін В1, протиподагричних кошти, хіміотерапевтичні протипухлинні засоби, внутрішньовенне введення гепарину, циклоспорин), введення білкових препаратів, а також променева терапія.
Початок захворювання може мати й інші варіанти:
Підгостра форма може протікати у вигляді моноартрита типової локалізації в суглобах великого пальця, але з незначним болем і помірними ексудативними явищами. Можливий підгострий моно-, олігоартріт великих і середніх суглобів у молодих людей.
Ревматоідноподобний варіант характеризується первинним ураженням дрібних суглобів кистей, променезап’ясткових суглобів або моно-, олігоартріта при затяжному перебігу нападу.
Псевдофлегмонозная форма проявляється моноартритом будь-якої локалізації з різко вираженими запальними явищами в області суглоба і навколишніх тканин з високою температурою тіла, ознобом, лейкоцитозом, збільшенням ШОЕ – тобто клініка подібна з клінічною картиною флегмони або гострого інфекційного артриту.
Подагра, що протікає по типу інфекційно-алергічного поліартриту (у 5% випадків) може дебютувати як мігруючий поліартрит з швидким зворотним розвитком запальних явищі, що нагадує інфекційно-алергійний поліартрит.
Малосимптомная форма. Наголошується лише невеликий біль, зрідка з легкої гіперемією шкіри в області ураженого суглоба.
Періартрітіческая форма – з локалізацією процесу в сухожиллях і бурсах (найчастіше в п’ятковому сухожиллі з його ущільненням і потовщенням) при інтактних суглобах.

Течія не леченой подагри дуже різна. Найбільш характерне поступове почастішання «атак» артритів, тенденція до більш затяжного їх характером. У більшості хворих друга «атака» подагри спостерігається в межах від 6 місяців до 2 років. У рідкісних випадках спостерігається нетиповий перебіг подагри з майже повною відсутністю світлих проміжків між нападами артритів і швидким розвитком тофусів. У дуже рідкісних випадках хронічний артрит може розвинутися без міжнападу подагри.


Хронічна подагра

Характеризується розвитком тих чи інших постійних проявів захворювання: тофусов (значних скупчень кристалів уратів) різної локалізації, хронічного артриту, ураження нирок або сечокам’яної хвороби. Від першої «атаки» хвороби до розвитку хронічної подагри проходить у середньому 11,6 років (від 3 до 42 років), темпи прогресування захворювання залежать від вираженості гіперурикемії та ураження нирок. Через 20 років від початку подагри тофуси не знаходять тільки у 28% хворих. За останні роки частота утворення тофусов виразно знизилася.
Найбільш часта локалізація видимих ​​при безпосередньому огляді підшкірно або внутрішньошкірно розташованих тофусов – область пальців кистей, колінних суглобів, стоп, виступів по ліктьовий поверхні передпліч, а також синовіальні сумки (особливо ліктьова сумка), сухожилля і вушна раковина. Тофуси часто концентруються навколо стійко змінених суглобів, безболісні. В окремих випадках шкіра над тофусах може покритися виразками, при цьому спонтанно виділяється їх вміст, що має пастоподібну консистенцію і білий колір.
Слід зазначити, однак, що внутрішньокісткові тофуси, які виявляються на рентгенограмах, нерідко можуть розвиватися раніше підшкірних. Важко сказати щось певне про точний час появи тофусів в нирках, так як цей процес протікає зазвичай безсимптомно. Відомі окремі клінічні опису тофусной ураження хребта, компресії спинного мозку, змін міокарда, клапанів серця, провідної системи, різних структур очі і гортані.
У дуже рідкісних випадках тофуси визначаються до розвитку подагричного артриту (таке описано в осіб похилого віку з порушенням функції нирок, які отримували НПЗЗ або інші, здатні затримувати виведення уратів лікарські засоби). Рідко тофуси виявляються під час першої «атаки» захворювання, зазвичай у хворих з вродженими дефектами ферментів або при вторинної подагрі, що виникає при мієлолейкозі. Хронічний артрит при подагрі може залучати різне, в тому числі значна кількість суглобів і нагадувати ревматоїдний артрит. Нерідко уражаються дрібні суглоби кистей і стоп, можливий розвиток значних деформацій і порушення функції. При хронічному артриті зазвичай розвивається деструкція суглоба, яка має певні рентгенологічні особливості.
Ураження нирок
Для подагри характерна перевага порушень канальцевих функцій (особливо порушення концентраційної функції) над зниженням клубочкової. Це зумовлює відносну рідкість виражених клінічних проявів і змін у загальному аналізі сечі. Найбільш частою ознакою ниркової дисфункції при подагрі є протеїнурія невеликого ступеня вираженості. Вона відзначається приблизно у 20-40% хворих на подагру, може бути мінливою. Протеїнурія, а також невеликі порушення концентраційної функції і зниження клубочкової фільтрації частіше (в 4 рази) спостерігаються при тофусной подагрі. Зазвичай, чим виражено клініка суглобової подагри, тим більш значно ураження нирок. Але іноді і при тофусной подагрі немає ураження нирок і, навпаки, при вираженій нефропатії суглобовий синдром мінімальний. Іншим віддзеркаленням патології нирок при подагрі є артеріальна гіпертензія, що розвивається з плином часу приблизно у 40% хворих.
З часом зміни нирок можуть поступово наростати. Серед проявів подагри саме нефропатія найчастіше визначає прогноз захворювання. Близько 10% хворих на подагру помирають від ниркової недостатності. При розвитку вираженої ниркової недостатності є тенденція до нечастого розвитку гострих артритів, гемодіаліз також призводить до урежению суглобових «атак».
До числа часто супутніх подагрі хвороб відносяться ожиріння, артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, а також порушення вуглеводного обміну та ішемічна хвороба серця.
Чітка зв’язок подагри з ожирінням встановлена ​​в епідеміологічних дослідженнях, приблизно 78% хворих на подагру мають більше 10% надлишкової маси тіла, а 57% хворих – більше 30%. Знижена толерантність до глюкози виявляється у 7-74% хворих на подагру, хоча цукровий діабет розвивається нечасто. Гіпертригліцеридемія відзначається у 50-75% хворих на подагру, а гіперурикемія у 82% пацієнтів з гіпертригліцеридемією. Особливо часто цей тип гіперліпідемії при подагрі відзначається у хворих, що зловживають алкоголем. Хоча у ряду хворих подагрою виявляється також гіперхолестеринемія. Артеріальна гіпертензія також наголошується убольних подагру. Це може бути обумовлено зниженням ниркового кровотоку. Важливе сполучна між артеріальною гіпертензією та гіперурикемією значення може мати ожиріння. Серед причин смерті хворих на подагру більше половини складають серцево-судинні захворювання.

Comments are closed.