Кетоацидоз діабетичний: інфузійна терапія, загальні принципи.

Принцип інфузійної терапії при ДКА – поступова корекція метаболічних порушень з урахуванням індивідуальних особливостей хворого.

Кетоацидоз діабетичний: інфузійна терапія, поповнення рідини
При гіперглікемії вода переходить з внутрішньоклітинного простору в позаклітинний, тобто відбувається дегідратація клітин. Одночасно через осмотичного діурезу зменшується об’єм позаклітинної рідини (втрата води з внутрішньосудинного простору). Організм втрачає також великі кількості електролітів (натрію, калію, хлориду, фосфату, магнію), але на перший план все ж виходять втрати води, оскільки при осмотическом діурезі сеча гіпотонічна. Втрата рідини ще більше посилюється при блювоті. Мета інфузійної терапії – заповнити як позаклітинне рідина, так і внутрішньоклітинну рідину.
Заповнення рідини при боротьбі з шоком. Хворим в шоці або в стані, близькому до шоку, за перші 1-2 години вводять сольовий або колоїдний розчин з розрахунку 20 мл / кг для відновлення ОЦК та нормалізації артеріального тиску. Якщо вихідний рівень калію в сироватці низький і немає затримки сечі, до розчину відразу додають калій.
Заповнення рідини при регідратаційної терапії:
I. Регідратацію розпочинають з інфузії 0,9% NaCl. Це роблять по двох наступних причин.
По-перше, до початку інфузійної терапії зменшення ОЦК частково компенсується виходом води з клітин в судинне русло через гіперосмоляльності плазми. При інфузійної терапії рівень глюкози в плазмі падає, осмоляльність плазми знижується і вода повертається у внутрішньоклітинний простір. У результатет ОЦК зменшується ще більше і в тяжких випадках може роазвіться шок. Введення 0,9% NaCl (а не гіпотонічного розчину) знижує ризик шоку.
А по-друге, оскільки при ДКА осмоляльність плазми завжди підвищена, навіть 0,9% NaCl може виявитися гіпотонічним по відношенню до плазми (осмоляльність 0,9% NaCl = 308 мосм / кг; 0,45% NaCl = 154 мосм / кг; 0,9% NaCl із 5% глюкози = 560 мосм / кг; 0,45% NaCl із 5% глюкози = 406 мосм / кг; 5% глюкози у воді = 250 мосм / кг). Швидке зниження осмоляльності плазми загрожує набряком мозку, тому бажано знижувати її поступово. Для цього треба виключити інфузію гіпотонічного розчину на початкових етапах лікування. Щоб зменшити гіперхлореміческій ацидоз, застосовують розчин Рінгера з лактатом, що містить менше хлориду, ніж 0,9% NaCl. Розчин Рінгера з лактатом містить 4 мекв / л калію і 28 мекв / л лактату, який повільно перетворюється в бікарбонат. Осмоляльність розчину Рінгера з лактатом = 275 мосм / кг.
II. Дорослим за перші 1-2 год вводять 0,9% NaCl. Цей розчин вводять до відновлення ОЦК, нормалізації артеріального тиску і діурезу (50-100 мл / год). У міру відновлення ОЦК швидкість інфузії зменшують, орієнтуючись на втрати рідини і клінічну картину. При нормальних ОЦК і АТ швидкість інфузії зменшують, орієнтуючись на втрати рідини і клінічну картину. При нормальних ОЦК і АТ швидкість інфузії повинна бути приблизно 0,5 л / ч. Дітям та підліткам за перші 1-2 год вводять 0,9% NaCl зі швидкістю 500 мл/м2/ч (табл. 40.2). Слід мати на увазі два зауваження.
По-перше, тому що у дітей ризик набряку при лікуванні ДКА особливо високий, а причина набряку мозку часто залишається нез’ясованою, після відновлення ОЦК треба вирішити, який розчин і з якою швидкістю вводити. Деякі лікарі рекомендують незалежно від ступеня вихідної дегітратаціі і наявних втрат рідини проводити інфузію зі швидкістю 3500-4000 мл/м2/сут. Це кількість приблизно відповідає нормальній потреби в рідині плюс 10% дефіцит. Інші вважають, що необхідно розрізняти втрату рідини, пропорційну вазі тіла, і фізіологічну потребу в рідині, пропорційну енерговитратам, тобто поверх тіла. У такому випадку об’єм рідини, що покриває потребу, становить 1500-2000 мл/м2/сут, а обсяг, що компенсує втрату, становить приблизно 10% цієї величини, тобто 150-200 мл/м2/сут (вважається, що ОЦК зменшується приблизно на 10%). Обсяг, що компенсує втрату рідини, потрібно коригувати через 24-48 год з урахуванням діурезу. Якщо ацидоз зберігається через 8-14 годин після початку лікування (зазвичай до цього часу лабораторні показники повинні нормалізуватися), це означає, що втрата рідини продовжується і вимагає компенсації.
А по-друге, щоб запобігти швидке падіння осмоляльності плазми, для заповнення рідини на початкових етапах лікування (у перші 12 год) пропонують використовувати розчини NaCl з концентрацією більше 0,45%, але менш як 0,9% (наприклад, 06 або 0, 7%).
III. На більш пізніх етапах лікування після відновлення об’єму позаклітинної рідини можна використовувати розчини NaCl з концентрацією 0,18-0,45%.
IV. При вихідної концентрації натрію в сироватці більше 150 мекв / л замість 0,9% NaCl можна використовувати менш концентровані розчини (0,45-0,7% NaCl). Прийнято вважати, що підвищення рівня глюкози в плазмі на 5,6 ммоль / л концентрація натрію в сироватці знижується на 1,6 мекв / л (це правило емпіричне).

Comments are closed.