Кетоацидоз діабетичний: інфузійна терапія, введення бікарбонату.

Суперечки про доцільність застосування бікарбонату для усунення ацидозу при ДКА не припиняються. З одного боку, при важкому ацидозі порушується скоротливість міокарда, виникають аритмії і знижується реакція серця і судин на катехоламіни. З іншого боку, треба враховувати наступне:
– При ДКА через втрату фосфору знижується рівень 2,3-дифосфоглицерата в еритроцитах, і в результаті крива дисоціації оксигемоглобіну зсувається вліво (кисень міцніше зв’язується з гемоглобіном). Ацидоз зрушує криву дисоціації вправо (ефект Бора), так що постачання тканин киснем не порушується. Бікарбонат знову зрушує криву дисоціації вліво, і тканини отримують менше кисню.
– При веденні бікарбонату калій поступає назад в клітини, що може посилити гіпокаліємію.
– При правильному лікуванні (інфузійна терапія плюс інсулін) кетонові тіла перетворюються на бікарбонат і введення додаткового бікарбонату може викликати алкалоз.
– Наявні в продажі розчини бікарбонату гиперосмолярная і можуть збільшувати і без того високу осмолярність плазми.
– Лікування бікарбонатом може викликати неврологічні ускладнення – від сплутаності свідомості до коми. Аніони HCO3-, з’єднуючись з іонами H +, утворюють вугільну кислоту. При її дисоціації утворюються CO2 і вода. CO2 легко проникає через гематоенцефалічний бар’єр і викликає закислення СМЖ (сам бікарбонат практично не проникає в спинномозкову рідину). Тому нормалізація pH плазми може супроводжуватися парадоксальним ацидозом в ЦНС, який і призводить до неврологічних порушень.
– Не доведено, що застосування бікарбонату прискорює нормалізацію метаболічних показників і робить лікування більш успішним.
– Застосування бікарбонату виправдане в следущих випадках:
по-перше, при загрозливою життя гіперкаліємії;
по-друге, якщо ДКА ускладнюється тяжким лактацидоза; та
по-третє, якщо є важкий ацидоз (pH менше 6,9), особливо ускладнений шоком, який не піддається інфузійної терапії, спрямованої на підвищення серцевого викиду (0,9 NaCl, плазма, альбумін, цільна кров).
– Не можна вводити бікарбонат струминно.
– Дорослим хворим бікарбонат вводять в / в зі швидкістю 44-50 мекв / ч. Частка бікарбонату в загальній осмоляльності розчину повинна складати 88 мекв.
– Дітям рекомендується вводити бікарбонат в дозі 1-2 мекв / кг за 1-2 ч. Вміст натрію в інфузійному розчині повинне бути зменшене з урахуванням натрію, що міститься в бікарбонату. Загальна концентрація натрію не повинна перевищувати 0,9%.
– При підвищенні pH до 7,1-7,15 бікарбонат відміняють.

Comments are closed.