Карціноіди: загальні відомості.

Ці апудоми зустрічаються найчастіше. Вперше вони були описані S.Oberndorfer в 1907 р. карціноід – найчастіші (75%) і найрізноманітніші серед АПУД ШКТ. У США щороку реєструють 15 нових випадків на 1 млн населення. Може тривалий час протікати безсимптомно. У частині випадків розвивається карциноїдних синдром. Карціноіди можуть проявитися шлунково-кишковою кровотечею, болем у животі, кишкової непрохідності, фіброзом очеревини або симптомами, зумовленими гормональною активністю пухлини.
Своєю назвою карціноіди зобов’язані повільного зростання і однорідному клітинному складу, у зв’язку з чим першовідкривачі пухлини недооцінили її злоякісний характер. Захворювання розвивається поволі, інтервал між появою перших симптомів і діагнозом в середньому становить 4,5 року.
Карціноіди походять з клітин системи АПУД і можуть локалізуватися мало не в будь-якому органі, але найчастіше вони зустрічаються у ШКТ, підшлункової залозі і бронхах. Близько 90% карціноід ростуть з ентерохромафінних клітин ШКТ. Локалізація в ШКТ – будь-яка, від шлунка до прямої кишки, з переважним ураженням апендикса, клубової та прямої кишок. Серед злоякісних пухлин тонкої кишки карціноіди поступаються за частотою лише аденокарциномі.
Карціноіди ШКТ нерідко стають причиною болю в животі, шлунково-кишкових кровотеч, кишкової непрохідності. Вони рідко бувають великими, але тим не менше можуть призвести до інвагінації кишечника. Проростання карциноида в брижі або очеревину стає причиною фіброзу, який, у свою чергу, веде до узлообразование, порушення кровообігу і кишкової непрохідності. Набагато рідше карціноіди зустрічаються в тимусі, стравоході, жовчних шляхах, дивертикулі Меккеля, молочній залозі і яєчниках. Фактори ризику не визначені. Карціноіди бронхів, шлунка та дванадцятипалої кишки можуть виявитися проявом МЕН типу I.
Карціноіди тимуса можуть поєднуватися з гиперпаратиреозом і синдромом Кушинга.
Карціноіди шлунка відбуваються або з типових ентерохромафінних клітин, або з ентерохромаффіноподобних клітин, які секретують гістамін. Пухлини, що ростуть з ентерохромаффіноподобних клітин, з підвищеною частотою зустрічаються у хворих атрофічним гастритом (як аутоімунним, так і викликаним Helicobacter pylori). Гастрин стимулює проліферацію ентерохромаффіноподобних клітин, а виникнення пухлини представляється результатом спільної дії хронічного запалення і гипергастринемии, властивих атрофічному гастриту.
На частку карціноід апендикса припадає майже половина всіх карціноід. Їх виявляють при гістологічному дослідженні хірургічного матеріалу після 0,3-0,7% апендектомія. Ці пухлини зазвичай дрібні, одиночні і доброякісні. Їм властивий місцевий інвазивний ріст, але метастазування спостерігається рідко, тому карціноіди апендикса, як правило, не призводять до важких ускладнень і не стають причиною смерті.
Карціноіди товстої кишки теж доброякісні і звичайно не проявляються клінічно.
Навпаки, карціноіди тонкої кишки і карціноіди бронхів злоякісні. Вони часто проростають стінку кишки (бронха), рано метастазують в печінку і лімфовузли і проявляються симптомами, зумовленими гормональною активністю. Можливо також метастазування в кістки, рідше – в серце, молочну залозу, очей. Імовірність метастазування визначається розміром пухлини. З пухлин діаметром менше 1 см метастазує близько 2%, з пухлин діаметром більше 2 см – 100%. Приблизно у 49% хворих виявляють синхронну пухлина в ШКТ.
Карціноіди секретують головним чином серотонін. У менших кількостях секретуються брадикінін, 5-гідрокситриптофан, простагландини, ВІП і гістамін.
Класична тріада ознак карциноїдного синдрому:
– Припливи і гіперемія, обумовлені періодичними викидами великих кількостей брадикініну, 5-гідрокситриптофан і простагландинів. Іноді ці прояви вдається полегшити, призначаючи одночасно H1-блокатор дифенгідрамін і Н2-блокатор циметидин.
– Пронос викликаний перш за все надлишком серотоніну, в меншій мірі – надлишком простагландинів і брадикініну. Для лікування використовують антагоністи серотоніну ципрогептадин і метісергід.
– Поразки клапанів серця. Найчастіше спостерігається трикуспідального недостатність (стулки постійно прочинені), рідше – стеноз тристулкового клапана. Поразки клапанів обумовлені їх фіброзом (пряма дія серотоніну).
Інші часті прояви карциноїдного синдрому:
– Бронхоспазм через надлишок брадикініну, гістаміну і простагландинів. Його також вдається усунути метісергід.
– Пеллагроподобние ураження шкіри викликані дефіцитом триптофану. Пухлина поглинає більше 50% триптофану, циркулюючого в крові. В результаті нормальні клітини одержують недостатню кількість триптофану для синтезу нікотинової кислоти. Для лікування пеллагроподобних поразок призначають нікотинову кислоту.
Прояви, викликані надлишком серотоніну:
– Стенокардія внаслідок спазму коронарних артерій.
– Ендокардіальний фіброз.
– Артропатія.
– Порушення толерантності до глюкози.
– Артеріальна гіпотонія.
Первинні карціноіди клінічно проявляються лише у 5-10% хворих. Це пояснюється дуже швидким руйнуванням серотоніну в печінці (Т1 / 2 серотоніну менше 1 хв). При метастазах карціноід в печінку симптоми з’являються у 40-45% хворих.
Діагностика:
– Гормонально-неактивний карціноід. Прояви карциноїдного синдрому відсутні. Симптоми обумовлені прямим впливом пухлини на ШКТ і включають біль у животі, болючість при пальпації, нудоту, нездужання, втрату ваги, кишкову непрохідність, обструкцію жовчних шляхів, шлунково-кишкова кровотеча. Діагноз встановлюють шляхом ендоскопії, рентгенологічного дослідження або КТ, а також за допомогою біопсії і гістологічного дослідження.
– Гормонально-активний карціноід. У хворих з карциноїдних синдромі вимірюють добову екскрецію метаболіту серотоніну – 5-гідроксііндолоцтової кислоти. Діагноз карциноида не викликає сумнівів, якщо екскреція 5-гідроксііндолоцтової кислоти у хворого без порушень всмоктування в кишечнику перевищує 9 мг / добу, а у хворого з порушеннями всмоктування – 30 мг / добу.
Лікування. Радикальне лікування – це видалення первинної пухлини і, якщо можливо, метастазів в печінці та уражених лімфовузлів. Такий підхід доцільний, оскільки карціноіди і їхні метастази ростуть повільно. Якщо метастази видалити неможливо, можна призначити паліативне лікування октреотидом – тривало діючим аналогом соматостатину. Є повідомлення, що октреотид усуває симптоми і уповільнює зростання карціноід.

Comments are closed.