Ішемічна хвороба серця


Комітет ВООЗ визначає ішемічну хворобу серця ( ІХС) як гостре або хронічне ураження серцевого м’яза , обумовлене зменшенням або припиненням доставки крові в міокард внаслідок патологічних процесів у системі коронарних артерій. Ішемічна хвороба серця ставитися до захворювань серця і судин , поряд з гіпотонічній хворобою.


Етіологія і патогенез

Основною причиною розвитку ішемічної хвороби серця є атеросклероз вінцевих артерій серця , який відзначається більш ніж у 90% хворих , які померли від інфаркту міокарда.
У деяких випадках , особливо на ранніх стадіях захворювання , в походженні нападу стенокардії може грати роль ангіоспазм вінцевих артерій. У його розвитку відіграють роль нейрогуморальні впливу , підвищена активація симпатоадреналової системи , що виникають при значному нервово – емоційному перенапруженні , стресовій ситуації.
Існують фактори зовнішнього і внутрішнього середовища , що сприяють розвитку ішемічної хвороби серця ( так звані фактори ризику) . Зазвичай виділяють 5 основних «факторів ризику »: 1) гіперхолестеринемія , 2 ) артеріальна гіпертонія , 3 ) куріння , 4 ) малорухливий спосіб життя , 5 ) ожиріння .
Особливу несприятливе значення набуває поєднання декількох факторів ризику. Так , при поєднанні 3-4 факторів ризику можливість захворювання ішемічної хвороби серця зростає в 2-3 рази.
У патогенезі ішемічної хвороби серця певне значення набувають нейрогуморальні впливу і , насамперед, підвищена активація симпатоадреналової системи , що супроводжується викидом катехоламінів . Підвищена продукція катехоламінів під впливом нервово -емоційного напруження і ряду інших чинників призводить до збільшення споживання міокардом кисню зі зниженням АТФ , креатинфосфату , мікроергіческіх сполук. Це викликає гіпоксію міокарда , яка на тлі атеросклерозу вінцевих артерій може призводити до розвитку некрозу серцевого м’яза.
При тривалому перебігу ішемічної хвороби серця у розвитку: коронарної недостатності набувають значення позасудинні фактори . Провідну роль серед них займає систолічний компресійний ефект, пов’язаний зі стисненням судин дрібного калібру скорочується міокардом , і діастолічний компресійний ефект , що розвивається внаслідок зниження скорочувальної функції міокарда та підвищення діастолічного тиску в порожнині лівого шлуночка. При цьому порушується головним чином харчування субендокардіальних відділів міокарда. Крім цього, різні фактори, що ведуть до збільшення роботи серця з підвищенням споживання міокардом кисню , призводять до розвитку коронарної недостатності (фізична , нервово – емоційне перенапруження , тахікардія та ін.)

Отже , розвиток стенозуючого атеросклерозу коронарних артерій створює умови , що характеризуються невідповідністю ефективного коронарного кровообігу і потреби міокарда в кисні , що є основою розвитку ішемічної хвороби серця. При цьому дистальніше стенозу ураженої коронарної артерії створюється певна ступінь гіпоксії серцевого м’яза , що призводить до порушення процесів метаболізму міокарда.

Велике значення в розвитку ішемічної хвороби серця набуває стан колатерального кровообігу. Коронарні артерії у здорових людей анастомозируют один з одним тільки на рівні кінцевих розгалужень . При порушеннях в магістральних стовбурах коронарних артерій стан колатерального кровообігу визначають компенсаторно – пристосувальні реакції при ішемічній хворобі серця. При цьому спроможність колатерального кровообігу визначається : по-перше , наявністю залишкового просвіту в ураженої артерії , по-друге , розвитком анастомозів прямих ( колатералі , що з’єднують ділянку ураженої артерії вище місця оклюзії з гілочками дистальніше його ) , інтракоронарне ( колатералі між дистальними відділами ураженої артерії з інший магістральної артерією ) , межкоронарного ( колатералі між магістральними артеріями ) , кровопостачанням через тебезіеви судини.

При повному колатеральному кровообігу кров по анастомозу і бічним гілкам закупореній артерії тече ретроградно , при неповному ? ретроградний кровотік може бути лише в деяких гілках закупореній артерії , а в осталное гілках кров тече ортоградного . При цьому колатеральний кровообіг здійснюється в основному через артеріоли , минаючи капіляри. Велике значення в розвитку ішемічної хвороби серця в даний час відводиться підвищенню функції згортання і пригнічення протизгортальної системи крові з порушенням процесів мікроциркуляції в системі коронарного кровообігу.


Класифікація ішемічної хвороби серця

У класифікації ішемічної хвороби серця виділяються різні її клінічні форми і варіанти течії: 1 ) форми з хронічним перебігом стенокардія , дифузний , вогнищевий постінфарктний кардіосклероз , 2) форма з гострим перебігом , 3) проміжні форми ішемічної хвороби серця ( вогнищева дистрофія міокарда , передінфарктний стан) , гострий інфаркт міокарда ( дрібновогнищевий , крупіоочаговий , трансмуральний , повторний , рецидивуючий ; 4 ) атипові варіанти перебігу інфаркту міокарда ( безбольова , гастралгічною , арітміческая , церебральна ) , гостра аневризма серця.


Симптоми хронічної ішемічної хвороби серця

Клінічні прояви хронічної ішемічної хвороби серця виражаються зазвичай нападами стенокардії : гострої приступообразно болем в області серця , за грудиною з іррадіацією її в ліве плече , руку , шию , щелепу. Може відзначатися атипова іррадіація болю в праву лопатку , руку , ноги , епігастральній ділянці і ін Біль супроводжується почуттям страху , відчуттям неспокою . Нерідко при цьому виникають симптоми , що вказують на участь вегетативної нервової системи ( збліднення шкірних покривів , пітливість , поліурія після завершення больового нападу ) . Тривалість больового нападу від декількох секунд , коли виникає різкий « проколювали » або « ріжуча » біль , до 10-20 хв . За інтенсивністю і характером можуть бути давлять, що знімають , пекучі , ниючі болі . Напад болів може бути пов’язаний з ходьбою , фізичним напругою , що послужило підставою для назви їх стенокардією напруги , або виникати в умовах спокою , нерідко в нічний час , що позначається терміном « стенокардії спокою ». Вкрай характерною ознакою стенокардії є швидке купірування болю після прийому нітрогліцерину. Загальний стан хворого в момент розвитку стенокардії досить характерно : хворий зупиняється , намагається зберегти нерухоме положення , блідне . Зазвичай біль не пов’язана з актом дихання , задишка , ціаноз відсутні. Напад закінчується також раптово , як і почався , виникає гіперемія обличчя , різка слабкість , в деяких випадках закінчення нападу завершується розвитком urina spastica . При об’єктивному обстеженні хворого в період больового нападу може відзначатися деяке приглушення тонів серця , як правило , відзначається уражень пульсу , іноді супроводжується порушенням ритму ( електросістоліческая аритмія) . Артеріальний тиск частіше помірно підвищується. У хворих на гіпертонічну хворобу розвиток кризів може супроводжуватися нападами стенокардії.

Стенокардія напруги виникає при ходьбі , частіше при виході з приміщення на вулицю , особливо в холодну погоду при сильному вітрі. При цьому може відзначатися зв’язок між частотою нападів стенокардії і зміною метеорологічних умов.

Стенокардія спокою виникає нерідко в нічний час. При цьому відзначаються інтенсивні болі у відповідних областях , які в деяких випадках супроводжуються відчуттям « брак » повітря .

У деяких випадках відзначаються атипові прояви хронічної ішемічної хвороби серця , які за своїм характером відповідають атиповим варіантам інфаркту міокарда. При цьому можуть виникати болі у епігастральній ділянці , які поширюються в загрудинное простір; в інших випадках коронарна недостатність проявляється приступообразной задишкою , задухою або больовими відчуттями і гіперестезією шкіри в зонах іррадіації болів.
перебіг

Перебіг хронічної коронарної недостатності характеризується хвилеподібним наростанням нападів стенокардії з їх почастішанням і посиленням з подальшим настанням ремісії , коли напади стенокардії або повністю припиняються , або стають рідкісними.

Тривалість захворювання може бути різною: від 2-3 до 10-20 років. В основі розвитку больових нападів у хворих першої групи лежать процеси порушення нейрогуморальної регуляції коронарного кровообігу , так звана коронарної- метаболічна дізадаптаціі функціонального генезу. У даній групі хворих при спеціальному коронарографіческое дослідженні відзначаються початкові явища атеросклерозу вінцевих артерій з можливим розвитком коронарного спазму. До другої групи належать хворі із значним ураженням коронарних артерій атеросклеротичним процесом , у яких патогенетична роль спазму в системі коронарних артерій є малоймовірною . До третьої групи належать хворі з важкою і тривалою коронарною недостатністю . В основі захворювання лежать прогресуючі явища стенозуючого коронаросклероза всіх трьох основних гілок коронарних артерій.

Стан кровопостачання міокарда на рівні дрібних артерій і капілярів визначається шляхом скеннірованіе міокарда. Цей метод заснований па розподілі радіоактивних мікросфер альбуміну пропорційно кровотоку по артеріальному капілярному руслу серцевого м’язу .

Отримані скенограмм дають візуальне уявлення про кровопостачання міокарда на рівні артеріальної капілярної мережі . Досить чітко визначаються зони міокарда зниженого кровопостачання на відміну від зон нормального кровопостачання . При цьому можна судити не тільки про наявність , величиною і локалізації ділянкою ішемії , але також і про ступінь її вираженості.

Для виявлення та вивчення хронічної коронарної недостатності останнім часом став застосовуватися метод електричної стимуляції серцевого ритму. Цей метод дозволяє вивчити зміна ЕКГ , загальної та внутрішньосерцевої гемодинаміки та ряду біохімічних показників при штучно викликаної тахікардії.


Диференціальна діагностика захворювання ішемічна хвороба серця

Диференціальна діагностика стенокардії повинна проводитися насамперед з цілим рядом захворювань серцево – судинної системи ( міокардит , перикардит , пороки серця , аневризма аорти , функціональні порушення серцево – судинної системи , кардіопатії різного генезу) . У другу чергу слід виключити захворювання органів дихання , які проявляються больовими відчуттями в грудній клітці : сухий або екссудатівньш плеврит , гостра плевропневмонія , спонтанний пневмоторакс , гострий абсцес легенів , тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії , спайковий процес у плеврі . По-третє , больові відчуття в грудній клітці можуть виникати при захворюваннях кістково -м’язового , суглобного апарату грудної клітки: деформуючому спондилезе шийно -грудного відділу хребта , деформуючий ощем артрозі плечового суглоба , міозиті , міжреберної невралгії , травмі грудної клітини , оперізуючий лишай , в- четвертих , в грудну клітку можуть віддавати болі при патології органів черевної порожнини (холецистит , виразкова хвороба , панкреатит та ін), діафрагмалиюй грижі .


Профілактика захворювання ішемічна хвороба серця

При всіх формах ішемічної хвороби серця профілактика визначається попередженням розвитку і прогресування коронарного атеросклерозу. Профілактичні заходи включають в себе первинну і вторинну профілактику захворювання. Первинна профілактика передбачає виявлення та попередження ішемічної хвороби серця у осіб без клінічних ознак захворювання , але мають ті чи інші фактори ризику . Вторинна профілактика включає комплекс заходів щодо попередження прогресування та ускладнень ішемічної хвороби серця на тлі наявної клінічної картини захворювання .
Основою профілактики є дотримання правильного режиму життя з достатньою фізичною активністю , систематичними заняттями спортом , фізичною працею. Такий режим веде до нормалізації обмінних процесів , забезпечує підвищення витривалості серцево-судинної системи та економічності діяльності організму .

Значне місце повинні займати питання дієтичного режиму. Його основний напрямок • полягає в зниженні загального калораж , відповідної дієти масі тіла і енергетичним потребам організму , в обмеженні продуктів харчування, що містять високоусвояемих вуглеводи і холестерин. Вельми важливі правильний режим життя , перебування на повітрі , збереження хорошого «психологічного клімату».
Особам з підвищеним артеріальним тиском необхідно постійне медикаментозне лікування , хворим на цукровий діабет – адекватна корекція вуглеводного обміну .
Особливо важливо звернути увагу на осіб з високим ризиком розвитку захворювання. Таких хворих необхідно виявити при профілактичних оглядах і обстеженнях населення , більше їх серед чоловіків 35 -40- річного віку.


Лікування ішемічної хвороби серця

При лікуванні хронічної ішемічної хвороби серця слід враховувати необхідність впливу на складні механізми патогенезу атеросклерозу і насамперед на усунення факторів ризику ішемічної хвороби серця – артеріальної гіпертонії , порушення ліпідного обміну , надлишкової маси тіла , гіпокінезії , шкідливих звичок. У цьому відношенні особливого значення набуває комплекс заходів дієтичного , соціально – гігієнічного та медикаментозного характеру .

Comments are closed.