Інтубація


На догоспітальному етапі інтубація показана при порушеннях дихання викликаних різними причинами (механічна або странгуляційна асфіксія електротравма, термінальний стан, обумовлене іншими причинами). У цих випадках інтубація застосовується з метою відновлення прохідності верхніх дихальних шляхів і проведення ШВЛ. При асфіксії, викликаної потраплянням стороннього тіла, існує небезпека проштовхнути при інтубації чужорідне тіло за голосові зв’язки (де воно найчастіше застряє) і погіршити стан потерпілого. У таких випадках показана трахеостомія (див. трахеостомія). Спосіб ШВЛ з використанням інтубації і підключенням дихальних апаратів є найбільш ефективним.
Методика і техніка. В умовах стаціонару інтубація проводиться після виключення свідомості хворого, знеболювання і введення м’язових релаксантів. Однак бригада швидкої допомоги нерідко проводить інтубацію без знеболення і релаксантів, оскільки хворий перебуває в термінальному стані без свідомості. Перед інтубацією бажано насичення організму хворого киснем за допомогою тугий маски апарату. Інтубувати трахею можна через рот або ніс наосліп або під контролем ларингоскопії.
При інтубації через рот наосліп другий і третій пальці лівої руки вводять в порожнину рота, третім пальцем намацують надгортанник і відтісняють його наперед, другим пальцем визначають вхід в стравохід і методу другим і третім пальцями вводять інтубаційну трубку в трахею.
Назотрахеальная інтубація – введення трубки через носовий хід здійснюється наступним способом: стерильну трубку, змащену вазеліновим маслом, обережно проводять через нижній носовий хід. Потім під контролем ларингоскопа її вводять в гортань і трахею. Для полегшення інтубації кінець трубки можна захопити корнцангом, введеним в порожнину рота, і направити в щілину між голосовими зв’язками.
Методом вибору є інтубація трахеї через рот в умовах прямої ларингоскопії, краще після введення м’язових релаксантів. При цьому вживають ларингоскопи з прямим або зігнутим клинком і відповідають розміру голосової щілини інтубаційні трубки з роздувною манжетою.
Оптимальним для інтубації є покращене положення Джексона: голова трохи піднята над рівнем стопа і закинута. При прямій ларингоскопії кінцем ларингоскопу відтісняють надгортанник і злегка піднімають його разом з коренем мови до ясної видимості голосової щілини. Під контролем зору правою рукою вводять інтубаційну трубку в голосову щілину з проходженням надувний манжети інтубаціоіной трубки (рис 1) за голосові зв’язки.
Кілька праворуч вкінці Воден з характерними складками слизової оболонки вхід в стравохід. При попаданні інтубаційної трубки в стравохід і вдмухуванні повітря відчувається характерний шум над шлунком (за відсутності дихальних шумів над легенями), відзначається здуття в епігастральній області (внаслідок розтягування шлунка повітрям), з’являється ціаноз. У таких трапляться трубку треба витягти, наситити хворого киснем при ШВЛ тугий маскою і зробити інтубацію повторно.
При правильному положенні інтубаційної трубки в трахеї у міру вдування в неї повітря грудна клітка піднімається у фазі видиху повітря струменем виходить з трубки, добре прослуховується дихання над легенями. Важливо прослухати дихання у всіх відділах легень з обох сторін, так як можливе попадання трубки в один з головних бронхів, в подібних випадках інтубаційну трубку треба підтягнути і переконатися в її правильному положенні. Манжету слід роздути, трубку фіксувати пластиром або тасьмою. Інтубаційну трубку з’єднують з дихальним апаратом і проводять ШВЛ.

Рис. 1. Послідовні позиції інтубації
Ускладнення: введення інтубаційної трубки в стравохід; поломка зубів і травма слизової оболонки глотки, зіву, голосових зв’язок при грубої інтубації; блювота і регургітація (пасивне затікання кислого вмісту шлунку в дихальні шляхи після введення релаксантів) з раптовою рефлекторної зупинкою діяльності серця (синдром Мендельсона) .
Для профілактики потрапляння вмісту шлунку в трахею при регургітації треба опустити голову хворого і застосувати прийом Селліка, тобто перетиснути стравохід (придавити його до хребта) шляхом натискання пальцем в області перстневидного хряща в напрямку догори і вкінці.
При введенні недостатньо щільною і еластичною інтубаційної трубки можливі її перегин або здавлення при надмірному роздуванні манжети. Введення інтубаційної трубки в один з головних бронхів може призвести до ателектазу легенів.
У хворого с.травмой грудної клітини, переломами ребер при інтубації і проведення ШВЛ під підвищеним тиском можливий розвиток напруженого пневмотораксу. Останній виникає в результаті розриву легеневої тканини при збереженні герметичності грудної клітини. При цьому спостерігається підшкірна емфізема, наростаюча при кожному вдиху, посилюється ціаноз шкірних покривів, частішає пульс, САД може спочатку підвищуватися, потім різко падає. При перкусії на стороні поразки відзначаються коробковий звук і зсув серцевої тупості в бік, протилежний від травмованого легені. При аускультації на стороні поразки визначається бронхіальне дихання, везикулярне дихання відсутнє. В особливо важких випадках напружений пневмоторакс може призвести до перегину великих судин і зупинці серця.
При розвитку напруженого пневмотораксу необхідні
термінова пункція плеври голкою типу Дюфо або дренування плевральної порожнини дренажем (діаметром до 1 см). Пункція або дренування проводиться на стороні поразки у другому міжребер’ї по среднеключичной лінії. Виділення повітря під тиском підтверджує діагноз напруженого пневмотораксу і свідчить про правильному положенні голки або троакара.
Для пункції плевральної порожнини можна використовувати спеціальну голку з клапаном, який перешкоджає зворотному надходженню повітря в плевральну порожнину. В якості подібного пристрою може послужити клапан від груші апарату Ріва-Рочі, а можна просто зробити його з пальця гумової рукавички.
При значному надходженні повітря в плевральну порожнину потрібен додатковий дренаж в шостому-сьомому міжребер’ї по среднеподмишечной лінії.
Штучна та допоміжна вентиляція легенів.
Допоміжна вентиляція легенів (ВВП) проводиться при збереженому, але недостатньому самостійному диханні хворого, вона як би доповнює самостійне дихання. ВВП мож <але здійснювати вручну, через маску наркозного апарату, ендотрахеальну трубку, трахеостому або з використанням спеціальних апаратів.
Штучна вентиляція легенів не є повноцінною заміною дихання у пацієнта. Вона є тимчасовою штучної підтримкою недостатній функції легенів.
В екстрених випадках ШВЛ показана при відсутності самостійного дихання, гіповентиляції, коли спонтанне дихання не забезпечує нормального газообміну, а також при розвитку термінального стану будь-якого походження (асфіксія, важка механічна травма черепа, грудей, набряк легкого, отруєння, астматичний статус та ін) як метод реаниматологической допомоги.
Найпростіші прийоми ШВЛ «рот до рота», «рот до носа» застосовують при відсутності дихальної апаратури. Найкраще для проведення ШВЛ використовувати сучасні дихальні апарати в умовах інтубації при герметичності дихальної системи. Однак не завжди можливі інтубація або трахеостомія та забезпечення герметичності контуру апарат – хворий. У таких випадках показана високочастотна штучна вентиляція легенів.


Високочастотний штучна вентиляція легень (Вч ШВЛ).

В даний час найчастіше використовується струменевий (інжекторний) спосіб Вч ШВЛ. У дихальні шляхи через голку (тонку канюлю), введену в інтубаційну трубку, трахеостому або черезшкірно транстрахеальной подається струмінь «кисню з підсмоктуванням повітря під тиском 2-4 кгс/см2 з частотою дихання 2-10 Гц і ДО = 2-5 см3/кг . При перериванні струменя відбувається пасивний видих.
Вч ШВЛ показана хворим з «шоковим легким», ОДН – при обширних запальних процесах в легенях, переломах ребер, двосторонньому пневмотораксі, а також при проведенні масажу серця. Вч ШВЛ має переваги перед звичайною ШВЛ, так як при цьому необов’язкова герметичність контуру апарат – хворий, немає необхідності в інтубації або трахеостомії, не створюється перешкод самостійного дихання, якщо воно збережено, попереджається аспірація вмісту ротоглотки в дихальні шляхи, не підвищується тиск в дихальних шляхах при кашлі, опорі апарату, що забезпечує хорошу адаптацію хворого до апаратного диханню.
Апарати для струменевого ВЧ ШВЛ являють собою переривники потоку стисненого газу. Вітчизняний респіратор «спіроно 601» дозволяє регулювати частоту дихання від 20 до 240 в хвилину, робочий тиск – від 0,2 до 4 кгс / см. Ставлення вдих / видих регулюється ступінчасто (12, 13, 1:4).


Штучна вентиляція легень з позитивним тиском в кінці видиху (ПДКВ).

При проведенні ШВЛ з ПДКВ внутрілегочное тиск протягом усього дихального циклу залишається позитивним по відношенню до атмосферного, що сприяє найкращому розподілу повітря в легенях, призводить дорозправленні ателектазів, зменшенню альвеолярного і інтерстиціального набряку за рахунок екстравазації рідини постійно підвищеним альвеолярним тиском, попереджає руйнування сурфактанту, що особливо важливо при розвитку респіраторного дистрес-синдрому дорослих (РДС). ШВЛ з ПДКВ рекомендується починати з 5-7 см вод ст “контролюючи центральний венозний тиск, пульс, АТ, по можливості гази крові і поступово підвищуючи тиск до 10 – 15 см вод ст.
Показання до застосування ШВЛ з ПДКВ: масивна пневмонія, ателектаз легень, РДС, набряк легенів, гіпоксемія зберігається незважаючи на високий вміст кисню у вдихуваному повітрі.

Відносними протипоказаннями до ШВЛ з ПДКВ є гіповолемія і правошлуночкова серцева недостатність.

Comments are closed.