Інсулінотерапія при ДКА.

Загальноприйнятий метод лікування ДКА у дітей і дорослих – безперервна в / в інфузія малих доз інсуліну. Переваги безперервної інфузії інсуліну:

– Виключена небезпека різких і безладних коливань рівня глюкози в плазмі і осмоляльності плазми.

– Знижено ризик гіпоглікемії і гіпокаліємії.

– При інфузії інсуліну з постійною швидкістю рівень глюкози в плазмі знижується лінійно і плавно, зазвичай на 4,4-5,6 ммоль / л / год. Це дозволяє заздалегідь визначити, в який момент пора змінити склад інфузійного розчину (наприклад, додати глюкозу до вихідного регідратірующему розчину, коли концентрація глюкози в плазмі знизиться до 14 ммоль / л).

– Можна швидко коригувати дозу інсуліну при раптових змінах клінічних та лабораторних показників.

Практичні рекомендації:

– Готують розчин з потрібною концентрацією інсуліну короткої дії в 0,9% NaCl. Наприклад, щоб отримати розчин з концентрацією 0,5 од / мл, 125 од інсуліну розчиняють у 250 мл 0,9% NaCl. Для дітей кінцевий об’єм розчину повинен бути не дуже великим, але достатнім для розведення інсуліну, щоб в кров надходили малі дози.

– Не потрібно промивати катетер розчином інсуліну, щоб наситити зв’язують місця пластика. Він пов’язує мізерно мало інсуліну. Насос з регульованою швидкістю подачі може бути з’єднаний із звичайним катетером.

– Розчин інсуліну не потрібно вводити струминно (не треба створювати насичуючу дозу). Відразу починають інфузію з постійною швидкістю.

– При швидкості інфузії інсуліну короткої дії 0,1 од / кг / год рівень глюкози в крові повинен знижуватися зі скрость 4,4-5,6 ммоль / л / год.

– Для гальмування ліполізу в тканинах і зменшення ацидозу до інфузійного розчину додають глюкозу. Коли рівень глюкози в крові впаде до 14,0 ммоль / л, до інфузійного розчину добавлют 5% глюкози. Під час інфузійної терапії концентрацію глюкози в крові підтримують на рівні близько 11,1 ммоль / л.

– Капілярну кров для визначення рівня глюкози беруть кожні 0,5-1 ч.

– Якщо через 1 год рівень глюкози не знизився, швидкість інфузії подвоюють; якщо ще через годину реакція відсутня, то швидкість ще раз подвоюють.

– Якщо через 3-4 годин після початку лікування (навіть з корекцією швидкості інфузії) рівень глюкози в крові не знизився і pH не нормалізувався, то причиною може бути недостатня регідратація, прихована інфекція або інше супутнє захворювання. Якщо всі ці причини виключити, слід запідозрити інсулінорезистентність.

– Завдання лікування полягають не тільки в нормалізації рівня глюкози, але в придушенні кетогенезу і усуненні ацидозу. У перші години лікування рівень глюкози нормалізує швидше, ніж рівень кетонових тіл. Часта помилка – зменшення дози або відміна інсуліну, коли концентрація глюкози в крові досягає прийнятного рівня (на тлі інфузії інсуліну та 5% глюкози). Оскільки T1 / 2 інсуліну всього 4-5 хв, відміна інсуліну може призвести до посилення кетонемії та ацидозу. Тому після зниження рівня глюкози замість того, щоб зменшити дози інсуліну, треба збільшити швидкість інфузії регідратірующего розчину (якщо допускає розрахунок потреби в рідині) або додати до розчину більше глюкози.

– Результати визначення кетонових тіл у сироватці не завжди достовірні. Більш надійні показники ефективності лікування – підвищення pH і рівня бікарбонату в сироватці та зменшення аніонного інтервалу. Аніонний інтервал відповідає різниці сироваткової концентрації натрію і суми концентрацій хлориду і бікарбонату:

аніонний інтервал = (Na +) – ((Cl-) – (HCO3-)). У нормі аніонний інтервал становить 12 плюс / мінус 4 мекв / л. При ДКА бікарбонат зв’язується бета-оксимасляної і ацетооцтової кислотою і аніонний інтервал збільшується.

– Як правило, інфузію інсуліну продовжують до повного зникнення ацидозу і нормалізації рівня бікарбонату в сироватці, що займає зазвичай 12-24 ч. Потім переходять на п / к введення інсуліну. Якщо з якихось причин бажано припинити інфузію і почати п / к введення інсуліну, то краще це зробити, коли рівень бікарбонату в сироватці перевищить 15 мекв / л.

– Ще одна часта помилка – перерва між припиненням інфузії інсуліну і початком п / к ін’єкцій. Першу п / к ін’єкцію інсуліну (короткої дії або в поєднанні з інсуліном середньої тривалості дії) треба зробити приблизно за 30 хв до припинення інфузії.

– Після припинення інфузії інсуліну можна перейти до звичного для хворого режиму інсулінотерапії, наприклад до режиму ін’єкцій інсуліну короткої дії кожні 4 ч. Часто рекомендується інший режим інсулінотерапії:

по-перше, загальна добова доза інсуліну повинна бути рівна в середньому 0,66 од / кг; підбирається в межах від 0,5 до 1 од / кг / добу;

по-друге, дві третини загальної добової дози вводять приблизно за 30 хвилин до сніданку, а третину – за 30 хв до вечері;

по-третє, від однієї чверті до половини ранкової та вечірньої дози становить інсулін короткої дії, а решту – інсулін середньої тривалості дії;

по-четверте, чим менше вік дитини, тим вище його чутливість до інсуліну короткої дії; тому для першої ін’єкції беруть меншу дозу інсуліну короткої дії; та

по-п’яте, в наступні дні коригують дози інсуліну, грунтуючись на результатах визначення глюкози в капілярній крові (за допомогою тест-смужок або глюкометра) о 8:00, 10:00, 12:00, 16:00, 24:00 і 4 : 00. Дози інсуліну корегують і при зміні режиму харчування.

Comments are closed.