Інсулінотерапія інтенсивна при ІЗЦД.

Інтенсивна інсулінотерапія – це тактика лікування ІЗСД, спрямована на підтримку концентрації глюкози крові на рівні, максимально близькому до нормального. При плануванні та проведенні інтенсивної інсулінотерапії потрібно дотримуватися 10 правил.

Правило 1. Необхідно намітити бажані рівні глюкози крові натще і після їжі і намагатися їх підтримувати. Ці рівні намічають строго індивідуально:

– Для хворих, які добре розпізнають наближення гіпоглікемії і у яких вона швидко проходить самостійно або після прийому глюкози, можна намітити рівень глюкози натще, близький до рівня у здорових людей (3,9-7,2 ммоль / л). До цієї категорії відносяться дорослі хворі з невеликою тривалістю ІЗСД і підлітки;

– У вагітних слід прагнути до ще більш низьким рівням глюкози натще; намічені рівні глюкози натще повинні бути вище у тих хворих, які не відчувають наближення гіпоглікемії, а також у тих випадках, коли гіпоглікемія вимагає медикаментозного лікування або представляє особливу небезпеку (наприклад, у хворих ІХС);

– У дисциплінованих хворих, часто вимірюють рівень глюкози крові і коригувальних дози інсуліну, вдається підтримувати намічені рівні глюкози протягом 70-80% часу доби.

Правило 2. Треба якомога краще імітувати фізіологічні коливання рівня інсуліну. У здорових людей бета-клітини безперервно секретують невеликі кількості інсуліну і таким чином забезпечують його базальний рівень. Після їжі секреція інсуліну посилюється. Щоб створити в крові хворого ІЗСД базальний рівень інсуліну, близький до нормального, і імітувати фізіологічні коливання секреції інсуліну, підбирають одну з наступних схем інсулінотерапії:

– Перед кожним прийомом їжі вводять інсулін короткої дії, а для створення базального рівня гормону вводять інсулін середньої тривалості дії 1 раз на добу (перед сном) або 2 рази на добу (перед сніданком і перед сном);

– Перед кожним прийомом їжі вводять інсулін короткої дії; для створення базального рівня гормону вводять інсулін тривалої дії 1 або 2 рази на добу;

– Два рази на добу одночасно вводять інсулін короткої дії та середньої тривалості дії або комбінований препарат інсуліну;

– Перед сніданком одночасно вводять інсулін короткої дії та інсулін середньої тривалості дії або комбінований препарат інсуліну; перед вечерею роблять ін’єкцію інсуліну короткої дії та перед сном – ін’єкцію інсуліну середньої тривалості дії;

– Хворий з ношеним дозатором інсуліну повинен перед їжею збільшити подачу гормону; сучасні моделі дозаторів, забезпечені вимірниками концентрації глюкози в крові, не тільки підтримують базальний рівень інсуліну, але й автоматично збільшують подачу гормону при підвищенні рівня глюкози після прийому їжі.

Правило 3. Підтримують рівновагу між дозами інсуліну, харчуванням та фізичною активністю. Хворим або їхнім родичам видають дієтологічні таблиці, розроблені, наприклад, Американської діабетичної асоціацією. У цих таблицях вказано вміст вуглеводів в різних харчових продуктах, їх енергетична цінність і взаємозамінність. Лікар разом з хворим розробляє індивідуальний план харчування. Крім того, лікар пояснює, як фізична активність впливає на рівень глюкози крові.

Правило 4. Самостійний контроль рівня глюкози крові:

– Щодня, по 4-5 разів на добу (перед кожним прийомом їжі і перед сном), хворий вимірює концентрацію глюкози в капілярній крові з пальця за допомогою тест-смужок або глюкометра;

– Один раз на 1-2 тижні, а також кожного разу, коли змінюється доза інсуліну, що вводиться перед сном, хворий вимірює концентрацію глюкози між 2:00 і 4:00; з такою ж частотою визначають рівень глюкози після їди;

– Завжди вимірюють концентрацію глюкози при появі передвісників гіпоглікемії;

– Результати всіх вимірів, всі дози інсуліну і суб’єктивні відчуття (наприклад, ознаки гіпоглікемії) записують у щоденник.

Правило 5. Самостійна корекція схеми інсулінотерапії і дієти в залежності від рівня глюкози крові і способу життя. Лікар повинен дати хворому детальний план дій, що передбачає якомога більше ситуацій, в яких може знадобитися корекція схеми інсулінотерапії і дієти.

Корекція схеми інсулінотерапії включає зміни доз інсуліну, зміни співвідношення препаратів різної тривалості дії і зміни часу ін’єкцій. Підстави для корекції доз інсуліну та схеми інсулінотерапії:

– Стійкі зміни рівня глюкози крові в певний час доби, виявлені за записами у щоденнику; наприклад, якщо рівень глюкози крові після сніданку виявляє тенденцію до підвищення, можна дещо збільшити дозу інсуліну короткої дії, що вводиться перед сніданком; навпаки, якщо рівень глюкози в інтервалі між сніданком і обідом знизився і, особливо, якщо в цей час з’являються ознаки гіпоглікемії, слід знизити ранкову дозу інсуліну короткої дії або дозу інсуліну середньої тривалості дії;

– Підвищення або зниження середнього добового рівня глюкози крові (відповідно, можна збільшити або зменшити загальну добову дозу інсуліну);

– Майбутній додатковий прийом їжі (наприклад, якщо хворий йде в гості);

– Майбутня фізичне навантаження;

– Далека поїздка, сильні переживання (вступ до школи, розлучення батьків і т. п.);

– Супутні захворювання.

Корекція дієти включає зміни складу і кількості їжі. Наприклад, якщо середній добовий рівень глюкози крові підвищується, слід змінити співвідношення Моносу-харидов, полісахаридів, харчових волокон і жирів у раціоні. Дієту краще коректувати разом з лікарем.

Правило 6. Навчання хворих. Лікар повинен навчити хворого самостійно діяти в будь-якій обстановці. Основні питання, які лікар повинен обговорити з хворим:

– Самостійний контроль рівня глюкози в крові;

– Корекція схеми інсулінотерапії;

– Планування харчування;

– Допустимі фізичні навантаження;

– Розпізнавання, попередження і лікування гіпоглікемії;

– Корекція лікування при супутніх захворюваннях.

Правило 7. Тісний контакт хворого з лікарем або з діабетологічної бригадою. По-перше, лікар повинен якомога частіше довідуватися про стан хворого. По-друге, хворий повинен мати можливість в будь-який час доби звернутися до лікаря або медичної сестри та отримати консультацію з будь-якого питання, що стосується свого стану.

Правило 8. Мотивація хворого. Успіх інтенсивної інсулінотерапії багато в чому залежить від дисциплінованості хворого і його прагнення боротися з хворобою. Підтримання мотивації вимагає великих зусиль родичів і друзів хворого та медичного персоналу. Часто ця задача – найважча.

Правило 9. Психологічна підтримка. Хворі з нещодавно розпочався ІЗСД і їх родичі потребують психологічної підтримки. Хворий і його близькі повинні звикнути до думки про хворобу і усвідомити неминучість і необхідність боротьби з нею. У США з цією метою організовуються спеціальні групи взаємодопомоги.

Правило 10. Оцінка ефективності інтенсивної інсулінотерапії:

– Ефективність лікування в кінцевому рахунку визначається тим, наскільки вдалося відстрочити ускладнення ІЗСД (нефропатію, ретинопатію, нейропатію); швидкість розвитку цих ускладнень залежить в першу чергу від накопичення глікозильованих білків; про накопичення таких білків не можна судити по середньому рівню глюкози крові; тому найнадійнішим показником ефективності інсулінотерапії є рівень HbA (1c); крім того, рівень HbA (1c) пропорційний середньому рівню глюкози крові за попередні 2-3 міс;

– Лікар повинен регулярно перевіряти, наскільки хворий виконує його рекомендації;

– Лікар повинен регулярно оцінювати мотивацію хворого.

Comments are closed.