Інсулін: алергія до інсуліну та інсулінорезистентність.

Етіологія. Алергія до інсуліну та інсулінорезистентність, обумовлена ​​імунними механізмами, опосередковані антитілами.

Алергеном може бути не інсулін, а білкові (наприклад, протамін) і небілкові (наприклад, цинк) домішки, що входять до складу препарату. Однак у більшості випадків алергія буває викликана самим інсуліном або його полімерами, про що свідчать місцеві алергічні реакції на людський інсулін і системні реакції на високоочищені інсуліни.

Для лікування цукрового діабету застосовуються бичачий, свинячий та людський інсуліни. Людський інсулін менш імуногенність, ніж інсуліни тварин, а свинячий інсулін менше імуногенність, ніж бичачий. Бичачий інсулін відрізняється від людського по двом амінокислотним залишкам А-ланцюга і одному амінокислотним залишком В-ланцюга, свинячий – по одному амінокислотним залишком В-ланцюга. А-ланцюга людського і свинячого інсулінів ідентичні. Хоча людський інсулін менш імуногенність, ніж свинячий, можлива алергія лише до людського інсуліну.

Ступінь очищення інсуліну визначають за вмістом в нім домішки проінсуліна. Раніше застосовували інсулін, що містить 10-25 мкг / г проінсуліна, в даний час застосовують високоочищений інсулін, що містить менше 10 мкг / г проінсуліна.

В алергічних реакціях на інсулін можуть брати участь антитіла різних класів. Анафілактичні реакції, значна частина ранніх місцевих алергічних реакцій і, можливо, деякі пізні місцеві алергічні реакції обумовлені IgE. Місцеві алергічні реакції, що розвиваються через 4-8 години після застосування інсуліну, і інсулінорезистентність обумовлені IgG. Минущий характер ранніх місцевих алергічних реакцій, а також інсулінорезистентність після десенсибілізації до інсуліну, можливо, обумовлені блокуючими IgG. Місцеві алергічні реакції, що розвиваються через 8-24 год після ін’єкції інсуліну, можуть бути наслідком алергічної реакції сповільненого типу до інсуліну або цинку.

Інсулінорезистентність може бути обумовлена ​​як імунними, так і неімунних механізмами. До неімунних механізмів відносяться ожиріння, кетоацидоз, ендокринні порушення, інфекція.

Інсулінорезистентність, обумовлена ​​імунними механізмами, зустрічається дуже рідко. Зазвичай вона виникає протягом першого року лікування інсуліном, розвивається протягом декількох тижнів і триває від декількох діб до декількох місяців. Іноді інсулінорезистентність виникає під час десенсибілізації до інсуліну.

Клінічна картина. Алергія до інсуліну може проявлятися місцевими та системними реакціями. Вони відзначаються у 5-10% хворих. Найчастіше розвиваються легкі місцеві реакції. За останні кілька років поширеність алергічних реакцій на інсулін істотно знизилася.

Місцеві алергічні реакції (набряк, свербіж, біль) можуть бути ранніми і пізніми. Ранні з’являються і зникають протягом 1 год після ін’єкції, пізні – через кілька годин (до 24 год). У деяких випадках реакція носить двофазний характер: ранні її прояви тривають не більше 1 год, потім через 4-6 год виникають пізні, більш стійкі прояви. Іноді в місці введення інсуліну з’являється болюча папула, яка зберігається декілька діб. Папули зазвичай виникають в перші 2 тижні лікування інсуліном і зникають через кілька тижнів. Виражені місцеві алергічні реакції, особливо посилюються при кожному подальшому введенні інсуліну, часто передують системної реакції.

Системні алергічні реакції на інсулін відносно рідкісні. Чаші всього вони проявляються кропив’янкою. Системні алергічні реакції зазвичай виникають при поновленні інсулінотерапії після тривалої перерви.

Лікування.

Місцеві алергічні реакції зазвичай бувають легкими, швидко проходять і не потребують лікування. При більш виражених і стійких реакціях рекомендується наступне:

– Н1-блокатори, наприклад гидроксизин, дорослим – 25-50 мг всередину 3-4 рази на добу, дітям – 2 мг / кг / добу всередину в 4 прийоми.

– Поки зберігається місцева реакція, кожну дозу інсуліну ділять і вводять у різні ділянки.

– Використовують препарати свинячого або людського інсуліну, не містять цинку.

– Особливо уважним слід бути при посиленні місцевої алергічної реакції, оскільки це часто передує анафілактичної реакції. Переривати інсулінотерапію при інсулінозалежному цукровому діабеті в цьому випадку не рекомендується, так як це може призвести до погіршення стану і підвищує ризик анафілактичної реакції після поновлення лікування інсуліном.

Анафілактичні реакції:

– Анафілактичні реакції на інсулін вимагають такого ж лікування, як анафілактичні реакції, викликані іншими алергенами. При розвитку анафілактичної реакції обов’язково оцінюють необхідність інсулінотерапії. Однак у більшості випадків замінити інсулін іншими препаратами неможливо.

– Якщо прояви анафілактичної реакції зберігаються протягом 24-48 год, а лікування інсуліном перервати, рекомендується наступне: по-перше, хворого госпіталізують, а дозу інсуліну знижують в 3-4 рази; та по-друге, на протязі декількох діб знову підвищують дозу інсуліну до терапевтичної.

– Якщо інсулінотерапія була перервана більш ніж на 48 год, оцінюють чутливість до інсуліну за допомогою шкірних проб і проводять десенсибілізацію.

Шкірні проби з інсуліном дозволяють визначити препарат, що викликає найменш виражені або не викликає алергічні реакції. Проби ставлять з серією 10-кратних розведень інсуліну, вводячи його внутрішньошкірно (табл. 13.15).

Десенсибілізацію починають з дози, яка в 10 разів менше мінімальної, що викликає позитивну реакцію при постановці шкірних проб. Це лікування проводять тільки в стаціонарі. Схема десенсибілізації наведена в табл. 13.16. Спочатку використовують препарати інсуліну короткої дії, пізніше до них додають препарати середньої тривалості дії.

У деяких випадках, наприклад при діабетичному кетоацидозі і гиперосмолярная комі, застосовують прискорену десенсибілізацію (табл. 13.17). У цих випадках інсулін вводить п / к кожні 15-30 хв. Препарат інсуліну і початкову дозу для десенсибілізації підбирають за допомогою шкірних проб (табл. 13.15).

Якщо під час десенсибілізації розвивається місцева алергічна реакція на інсулін, дозу препарату не збільшують до тих пір, поки реакція зберігається. При розвитку анафілактичної реакції дозу знижують вдвічі, після чого підвищують її більш плавно. Іноді при анафілактичної реакції міняють схему десенсибілізації, скорочуючи час між ін’єкціями інсуліну.

Інсулінорезистентність, обумовлена ​​імунними механізмами:

– При швидко зростаючої потреби в інсуліні необхідні госпіталізація і обстеження для виключення неімунних причин інсулінорезистентності та стабілізації дози інсуліну.

– Для лікування інсулінорезистентності іноді буває досить перейти на очищений свинний або людський інсулін, а в ряді випадків – на більш концентровані (500 мг / добу) розчини інсуліну або на протамін-цинк-інсулін.

– Якщо спостерігаються різкі метаболічні порушення і значно підвищується потреба в інсуліні, призначають преднізон, 60 мг / добу всередину (дітям -1-2 мг / кг / добу всередину). Під час лікування кортикостероїдами постійно контролюють рівень глюкози плазми, так як при швидкому зниженні потреби в інсуліні може розвинутися гіпоглікемія. Після зниження і стабілізації потреби в інсуліні преднізон призначають через день. Потім його дозу поступово знижують, після чого препарат відміняють.

Comments are closed.