Гипопитуитаризм у дітей: загальне уявлення.
Цим терміном позначають дефіцит одного або декількох гормонів гіпофіза. Клінічні прояви гипопитуитаризм залежать від того, який гормон знаходиться в недоліку, а також від віку, в якому виникає дефіцит гормону. Наприклад, дефіцит СТГ у грудних дітей може бути причиною гіпоглікемії голодування, у дітей препубертатного віку призводить до затримки росту, а у дорослих проявляється зморшками навколо очей і рота, відкладенням жиру в підшкірній клітковині і зниженням м’язової маси.
Гипопитуитаризм у дітей: етіологія
I. Ідіопатичний гипопитуитаризм.
II. Ятрогенний гипопитуитаризм (ускладнення променевої терапії або передозування глюкокортикоїдів).
III. Аномалії розвитку і захворювання ЦНС:
– Аплазія гіпофіза
– Септооптіческая дисплазія (дефіцит СТГ, аномалії зорових нервів, агенезія прозорої перегородки)
– Голопрозенцефалія (повне нерозділення великих півкуль головного мозку) у поєднанні з дефектами лицьового черепа
– Синдром Кальмана (ізольований дефіцит гонадотропних гормонів, аносмія або гипосмия, дефекти лицьового черепа)
– Черепно-мозкова травма.
IV. Пухлини гіпоталамуса і гіпофіза:
– Краніофарінгіома.
– Глиома зорового нерва.
– Хромофобние аденоми гіпофіза.
– Астроцитома.
– Пінеалома.
V. Первинний синдром порожнього турецького сідла:
– Найчастіше мається дефіцит СТГ, рідше – дефіцит ЛГ і ФСГ.
– Описані випадки передчасного статевого розвитку.
Гипопитуитаризм ідіопатичний у дітей: лабораторна діагностика
Проводять стимуляційні проби з ліберинів. Якщо гипопитуитаризм обумовлений дисфункцією гіпоталамуса, отримують наступні результати:
– Проба з тіроліберіном: після в / в введення протіреліна концентрація ТТГ у сироватці підвищується до рівня, властивого здоровим людям, але це підвищення запізнюється на 30-60 хв у порівнянні з нормою.
– Проба з гонадоліберину: стимулювати секрецію ЛГ і ФСГ вдається тільки шляхом багаторазового в / в або п / к введення гонадорелін протягом декількох діб.
– Проба з соматоліберін: після введення соматореліна рівень СТГ зростає незначно або взагалі не зростає.
– Проба з кортіколіберіном: в / в введення кортікореліна тріфлутата в дозі 0,9-1,8 мкг / кг викликає швидке (в межах 5 хв), тривале (зберігається протягом 3 год) і виражене підвищення рівня АКТГ +. Секреція кортизолу після введення кортіколіберіна посилюється набагато менше, ніж в нормі, і запізнюється по часу. Цю пробу можна використовувати для диференційної діагностики дефіциту АКТГ гіпоталамічного та гіпофізарного походження.
Статевий розвиток: затримка розвитку і дефіцит гонадотропних гормонів
У даній главі розглядається диференціальна діагностика ізольованого дефіциту гонадотропних гормонів і конституціональної затримки статевого розвитку у хлопчиків. Ізольований дефіцит гонадотропних гормонів в більшості випадків обумовлений вродженим порушенням секреції гонадоліберину, зрідка – вродженою чи набутою недостатністю гонадотропних клітин аденогіпофіза. У будь-якому випадку вроджений ізольований дефіцит гонадотропних гормонів призводить до затримки статевого розвитку (воно не починається або не завершується) і проявляється симптомами вторинного гіпогонадизму (див. “статевого розвитку у хлопчиків: ПОРУШЕННЯ”).
Біохімічні ознаки: зниження рівнів ЛГ, ФСГ і тестостерону
Природжений ізольований дефіцит гонадотропних гормонів гіпоталамічної природи може бути самостійним захворюванням, але частіше поєднується з іншими аномаліями розвитку: голопрозенцефаліей, односторонньої агенезією нирки, нейросенсорної приглухуватістю. Найпоширеніший варіант вродженого ізольованого дефіциту гонадотропних гормонів – це синдром Кальмана (вторинний гіпогонадизм у поєднанні з аносмія або гіпосмія; іноді міжгір’я твердого піднебіння й інші дефекти особи по середній лінії).
Конституціональна затримка статевого розвитку – це варіант норми. Вона обумовлена запізненням активації гіпоталамо-гіпофізарно-гонадної системи. Як і при ізольованому дефіциті гонадотропних гормонів, рівні ЛГ, ФСГ і тестостерону знижені. Через це статевий розвиток починається в 15 років і пізніше.
Оцінка клінічної картини, визначення базальних рівнів ЛГ, ФСГ і тестостерону і стандартна стимуляційна проба з гонадоліберіном (з однократним введенням гонадорелін) далеко не завжди дозволяють відрізнити ізольований дефіцит гонадотропних гормонів від конституціональної затримки статевого розвитку. Дослідники з Медичної школи Пріцкера в Чикаго (D. Ehrmann і співавт.) Запропонували для диференціальної діагностики стимуляційних пробу з синтетичним аналогом гонадоліберину – нафарелін. Ці автори показали, що після одноразового п / к введення нафарелін в дозі 1 мкг / кг рівні ФСГ, ЛГ і тестостерону у хворих з ізольованим дефіцитом гонадотропних гормонів підвищуються не так значно, як у хворих з конституціональної затримкою статевого розвитку (концентрації гормонів у сироватці вимірюють з інтервалами від 30 хв до 4 год протягом доби). Деякі дослідники рекомендують комбінувати нафарелін з метоклопрамідом (10 мг/м2 в / в).
У хлопчиків препубертатного віку для диференціальної діагностики можна використовувати стимуляційних пробу з ХГ. Людський ХГ вводять в / м в дозі 5000 ед/м2 на 1-е, 3-й, 8-е і 10-е добу. Рівень тестостерону в сироватці визначають перед першою ін’єкцією і на 15-у добу:
– При затримці статевого розвитку рівень тестостерону після курсу ін’єкцій ХГ зростає, а при ізольованому дефіциті гонадотропних гормонів не змінюється. Щоб виключити первинний гіпогонадизм, вивчають анамнез, проводять фізикальне дослідження і проби з гонадоліберіном і тиролиберином.
– Для підвищення точності диференціального діагнозу рекомендується проводити дві проби: з гонадоліберіном і з ХГ. Оцінка секреції пролактину у відповідь на тіроліберін або хлорпромазин також допомагає уточнити діагноз.