Хворобах жовчних проток.

Травми і стриктури жовчних протоків

Серед неонкологічних причин стриктур жовчних проток 95% припадає на операційну травму. Такі стриктури зустрічаються з частотою 1 на 500 холецистектомії. У ранньому післяопераційному періоді стриктура може призвести до закінчення жовчі в підпечінкової простір і формування абсцесу, у віддалені терміни (через 2 роки і більше) – до обструкції жовчних шляхів і холангіту.

Діагноз ставлять за допомогою черезшкірної чреспеченочной холангіографії або ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографія. Щітковий зіскрібок дозволяє більш точно встановити природу стриктури, ніж цитологічне дослідження жовчі. Виявлення атипових клітин цим методом свідчить про пухлинної природі стриктури. Щіточкова біопсія особливо цінна у хворих первинним склерозуючий холангітом у зв’язку з їх схильністю до розвитку холангіокарціноми. Досвідченим хірургам зазвичай вдається накласти біліодігестівногоанастомозу, проте багато хворі гинуть від операційних ускладнень, рецидивуючого холангіту і вторинного біліарного цирозу печінки.

Гемобілія

Гемобілія виникає в результаті пошкодження печінки або пошкодження жовчних проток при травмах або під час операції, при прориві в жовчний проток абсцесу печінки або аневризми печінкової артерії, при кровотечі з пухлини печінки або жовчних проток і при пошкодженні жовчних проток каменями або паразитами. Гемобілія може спостерігатися також після інвазійних процедур: біопсії печінки, черезшкірної чреспеченочной холангіографії, чреспеченочная дренування жовчних проток.

Клінічна картина, як правило, складається з жовчної коліки, механічної жовтяниці і мелени (або прихованої крові в калі).

Діагноз іноді вдається поставити при холангіографії (згустки крові в жовчних протоках), але зазвичай потрібно селективна ангіографія. Кровотеча може зупинитися самостійно, але частіше доводиться перев’язувати ушкоджену судину.

Здавлення жовчних проток

Часткова і повна обструкція жовчних проток може бути викликана їх сдавленней ззовні .. Найчастішою причиною служить рак головки підшлункової залози. Здавлення жовчних проток спостерігається також при гострому і хронічному панкреатиті, ураженні печінкових лімфовузлів лімфомою, лімфогранулематозом або метастазами солідних пухлин. Метастатичне ураження печінкових лімфовузлів слід відрізняти від пухлинної інфільтрації печінки.

Гельмінтози жовчних проток

Попадання гельмінтів або їх яєць в жовчні шляхи може стати причиною хронічного рецидивуючого гнійного холангіту, множинних абсцесів печінки, утворення каменів у жовчних протоках і обструкції жовчних проток. Гельмінтози печінки зустрічаються відносно рідко, в основному серед населення південного Китаю і Південно-Східної Азії. Найчастіше спостерігається інвазія трематодами, а саме Clonorchis sinensis (трематоди), Opisthorchis viverrini (трематоди), Opisthorchis felineus (трематоди) і Fasciola hepatica (трематоди). Можливо також проникнення в жовчні протоки дорослих аскарид (Ascaris lumbricoides (аскариди)) з дванадцятипалої кишки і ехінококки при розриві гідатідний кісти печінки.

Діагноз ставлять на підставі холангіографії та виявлення яєць гельмінтів у фекаліях.

При обструкції жовчних проток методом вибору є лапаротомія під прикриттям антибіотиків, при якій усувають обструкцію і дренують загальний жовчний проток.

Слід зазначити, що в східних країнах зустрічається гепатохолангіт, обумовлений пігментними жовчними каменями. Він поширений більш широко, ніж гельмінтози печінці.

Первинний склерозуючий холангіт

Первинний склерозуючий холангіт характеризується прогресуючим запаленням позапечінкових, а часто і внутрішньопечінкових жовчних проток, яке веде до їх склерозу і облітерації. Захворювання зустрічається як ізольовано, так і в поєднанні з фіброзом заочеревинного простору, фіброзом середостіння, хронічним фіброзним тиреоїдитом, помилкової пухлиною очниці, а також з хронічними запальними захворюваннями кишечника (особливо з неспецифічним виразковим колітом).

У хворих на СНІД ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія нерідко виявляє різні зміни жовчних шляхів, обструкцію протоки підшлункової залози і іноді – ознаки панкреатиту. Поразка жовчних проток при СНІДі нагадує первинний склерозуючий холангіт. Зокрема, зустрічаються:

– Дифузне ураження одних лише внутрішньопечінкових жовчних проток;

– Поєднане ураження внутрішньо-і позапечінкових жовчних проток;

– Стеноз фатерова соска;

– Стриктури панкреатичного відділу загальної жовчної протоки;

– Ураження протоки підшлункової залози.

У жовчі у цих хворих виявляють Cryptosporidium spp. , Mycobacterium avium-intracellulare, цитомегаловірус, Microsporidia spp. і Isospora spp. Крім того, близько 10% хворих страждають некалькульозним холециститом.

Хоча ендоскопічна папиллосфинктеротомия і небезпечна, вона значно полегшує болі при стенозі фатерова соска.

Вторинний склерозуючий холангіт розвивається як ускладнення холедохолітіаз, холангіокарціноми, травми жовчних проток (в тому числі операційної) або інфекції суміжних органів.

Первинний склерозуючий холангіт часто проявляється симптомами хронічної або переміжною обструкції жовчних проток: жовтяницею, сверблячкою, болем у правому підребер’ї і гострим холангітом. Надалі розвиваються вторинний біліарний цироз печінки, печінкова недостатність, портальна гіпертензія, яка може ускладнитися кровотечею з варикозних вен стравоходу. Діагноз зазвичай ставлять по характерному потовщення стінок жовчних проток з четкообразном звуженням їх просвіту на холангіограма . Діагностичний метод вибору – ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія, так як поразку внутрішньопечінкових жовчних проток робить чрескожную чреспеченочную холангіопанкреатографія небезпечної або неможливою.

Після того як діагноз первинного склерозирующего холангіту підтверджений, слід зайнятися пошуком і лікуванням супутніх хвороб, особливо хронічних запальних захворювань кишечника.

ЛІКУВАННЯ. Призначення холестираміну дозволяє зменшити свербіж. При виникненні холангіту доцільна антибіотикотерапія. Препарати вітаміну D і препарати кальцію попереджають втрату кісткової маси, часто спостережувану при хронічному холестазі. Ефективність глюкокортикоїдів, урсодезоксихолевої кислоти, метотрексату та циклоспорину поки не доведена. При повній або майже повній обструкції жовчних проток показані балонна дилатація або реконструктивна операція. Однак і накладення біліодігестівногоанастомозу, і установка чреспеченочную дренажу часто виявляються марними через рецидивів холангіту і прогресування склерозу.

Ефективність колектомії у хворих, що страждають неспецифічним виразковим колітом, неясна.

Прогноз несприятливий, тривалість життя після встановлення діагнозу становить в середньому 4-10 років. Найбільше прогностичне значення мають чотири фактори: вік хворого, рівень білірубіну в сироватці, стадія захворювання за даними гістологічного дослідження і наявність спленомегалії.

Первинний склерозуючий холангіт є найчастішим показанням до трансплантації печінки. Час від моменту постановки діагнозу до трансплантації в середньому становить 5,8 року.

Comments are closed.