Груди.

Груди (thorax, pectus) – верхня частина тулуба, обмежена верхньою та нижньою апертурами грудкою клітини. Кістковий каркас грудей складається з грудного відділу хребта, прикріплених до нього ребер і грудини. Цей каркас називають грудною кліткою, а разом з м’якими тканинами – грудною стінкою. Вгорі грудна стінка переходить у шию з її анатомічними утвореннями, знизу груди відокремлює від черевної порожнини діафрагма.

Простір, обмежений грудною стінкою, шиєю і діафрагмою, називають грудної порожниною. У ній розташовані середостіння з проходять в ньому кровоносними судинами і нервами, стравоходом і трахеєю, перикард з перебувають в ньому серцем і два плевральних мішка з легкими. На грудній клітці прикріплюються м’язи поясу верхніх кінцівок і спини, дихальні і грудні м’язи. В залежності від особливостей конституції грудей може бути широкою і короткою (у гіперстеніків) або довгою і вузькою (у астеніки), при широких грудей подгрудінной кут, утворений реберними дугами – тупий, а при вузькій – гострий.

У діагностиці захворювань і пошкоджень грудей в амбулаторно-поліклінічних умовах провідна роль належить физикальном методам (огляду хворого, пальпації, перкусії, аускультації), а також поліпозиційної рентенологіческому дослідженню. Одним з найбільш інформативних методів є комп’ютерна томографія. Для масових обстежень з метою диспансеризації застосовують крупнокадровой флюорографію.

Патологія органів грудної порожнини описана в статтях, присвячених цим органам (наприклад, легенів, стравоходу, Средостение) або їх захворювань (наприклад, Медіастиніт, пневмосклероз, емфізема легенів).

Вади розвитку грудей різноманітні, супроводжуються косметичними дефектами, порушенням функції зовнішнього дихання, серцево-судинної системи. Так, воронкоподібне грудна клітка, яка з’являється в перші роки життя і з ростом може прогресувати, обмежує функціональні можливості органів дихання і кровообігу. За глибиною так звані воронки в області грудини розрізняють три ступені деформації: I ступінь – до 2 см; II ступінь-до 4 см (якщо зсув серця не більше 2-3 см); III ступінь – більше 4 см. Лікування воронкоподібної грудної клітки I ступеня консервативне, спрямоване на поліпшення функції дихання і кровообігу (ЛФК, масаж, заняття спортом – лижі, плавання та ін). При деформації II і III ступеня, її прогресуванні і появі ознак дихальної недостатності показана торакопластика або поступова корекція деформації за допомогою спеціального потужного магніту і введеної за грудину металевої пластини. У дорослих виконують косметичні операції, які протипоказані при дихальної недостатності. Килевидная деформація грудної клітки, як правило, не супроводжується суттєвими порушеннями функції дихання, лікування консервативне.

Інші вади розвитку грудей: вроджене високе стояння лопатки – деформація Шпренгеля, вади розвитку ребер – вроджений реберний синостоз, роздвоєння ребер, додаткові ребра; недорозвинення верхньої грудної апертури – окостеніння перший реберно-грудинного зчленування, що ускладнює дихальну функцію. Деформація грудної клітки може бути одним із симптомів системного захворювання скелета або іншого захворювання (наприклад, природженого сколіозу). Лікування консервативне, при значному функціональному або косметичному дефекті можлива операція.

Для уточнення форми пороку розвитку грудей проводять рентгенологічне дослідження. З метою своєчасного виявлення дихальної та серцевої недостатності виконують функціональні проби з фізичним навантаженням, а також електрокардіографію, ехокардіографію, спірографію. Диференціальний діагноз проводять з набутими деформаціями грудної клітки.

Набуті деформації грудної клітки виникають як наслідок різних пошкоджень і захворювань. Так, після опіків і поранень грудей, торакальних операцій, гнійно-запальних процесів у грудній порожнині (наприклад, емпієми плеври, туберкульозу легень та ін) розвиваються асиметричні деформації грудної клітки. Лікування консервативне, спрямоване на поліпшення функції дихання (ЛФК, масаж, санаторно-курортне лікування). Придбаними деформаціями грудної клітки супроводжуються кіфоз, сколіоз, рахіт, емфізема легенів та ін У цих випадках крім лікування основного патологічного процесу велике значення має тренування дихальної мускулатури.

Особливу групу складають нефіксовані (функціональні) деформації грудної клітини, зумовлені слабким фізичним розвитком і дефектами постави, які можна повністю коригувати в ході систематичних занять лікувальною гімнастикою, масажем, плаванням.

Пошкодження грудей бувають закритими і відкритими (поранення). При ударі грудної стінки відзначаються локальна біль, посилюється при глибоких дихальних рухах, обмежена припухлість, синець, задишка. Лікування в перші 2-3 дні – холод місцево і анальгетики. Через 3-4 дні можна призначати фізіотерапевтичні методи лікування. При значній величині травмуючої сили, прикладеної на обмежену ділянку грудей, можливий забій легкого, який часто поєднується з переломами ребер. Клінічні ознаки при цьому нагадують забій грудної стінки. Вирішальне значення в діагностиці має рентгенологічне дослідження. Лікування у випадках без переломів ребер включає спокій, призначення анальгетиків, загальнозміцнюючих засобів і проведення антибактеріальної терапії для попередження пневмонії. Надалі використовують ЛФК, масаж, фізіотерапію. При закритій травмі грудей спостерігається забій серця (у тому числі з травматичним інфарктом міокарда); в клінічній картині переважає біль в області серця, яка зазвичай не купірується валідолом і нітрогліцерином. Іноді біль з’являється лише через деякий час після травми. Хворі відчувають страх, задуха, слабкість. Пульс аритмічний, слабкого наповнення. Аускультативно визначаються слабкість серцевих тонів, аритмія, артеріальний тиск знижений. На ЕКГ виявляються ті ж зміни, що і при інфаркті міокарда, не пов’язаному з травмою. Потерпілому з забоєм серця слід надати положення лежачи на спині, вжити заходів до купированию болю і термінової госпіталізації. Якщо забій серця супроводжується травматичним інфарктом міокарда, то в амбулаторно-поліклінічних умовах, крім того, проводять комплекс протишокових заходів. Одним з найбільш важких закритих ушкоджень грудей є здавлення грудей, що приводить до травматічской асфіксії. Нерідко травматична асфіксія поєднується з переломами грудини і ребер.

Ізольовані переломи грудини зустрічаються рідко, зазвичай вони поєднуються з переломами ребер. Переломи ребер і грудини, якщо вони не множинні, не призводять до значних функціональних порушень. Загрозу для життя потерпілого представляють пошкодження внутрішніх органів та їх ускладнення – травматичні пневмоторакс і гемоторакс, підшкірна і медіастинальної емфізема, обумовлені тісній анатомічної зв’язком окістя ребер і плеври, цілість яких порушуються одночасно в момент травми. Іноді при цьому пошкоджується легке. Розрізняють тріщину і поднадкостнічний (повний) перелом ребра. Додаток травмуючої сили на обмеженій ділянці веде до ізольованого перелому ребра, а на великому ділянці – до виламування фрагмента кістки і вдавленням його всередину грудної клітки. Якщо травмуючу сила діє на значну площу, можливе утворення реберного клапана – рухомого ділянки грудної стінки.

Клінічні прояви переломів ребер або грудини досить характерні – біль у місці перелому, що підсилюється при вдиху, кашлі, різких рухах, вимушене нерухоме положення сидячи, поверхневе дихання. Пальпаторно виявляється локальна болючість, іноді крепітація уламків. При множинних переломах розвивається гостра дихальна, часто і серцево-судинна недостатність. Діагноз підтверджують за допомогою рентгенографії грудної клітки

Лікування неускладнених переломів ребер та грудини включає новокаїнової блокаду місця перелому і призначення відхаркувальних засобів. Потерпілому надають напівсидяче положення в ліжку. Надалі застосовують протизапальні та розсмоктуючі засоби, лікувальну гімнастику, фізіотерапію. При ізольованих переломах ребер (до 3 ребер) постільний режим призначають на 3-5 днів, зрощення настає через 3-4 тижні., Працездатність відновлюється через 4-6 тижнів. При множинних переломах ребер з розладами дихання показана госпіталізація. До постраждалому з різко вираженою дихальною недостатністю викликають бригаду швидкої допомоги.

Поранення грудей поділяють на проникаючі і непроникаючі. Проникаючі поранення, при яких ушкоджується париетальная плевра, як правило, супроводжуються пневмотораксом, а також гемотораксом. Непроникаючі поранення, як і закриті ушкодження (забій, здавлення), можуть бути з ушкодженням або без ушкодження кісток (ребер, грудини), з пошкодженням чи без пошкодження плеври, легені, органів середостіння. Проникаюче поранення грудей є важкою травмою. У зв’язку зі зміною внутрішньоплеврально тиску, болем, порушенням цілості грудної клітки, обтурацією бронхіального дерева згустками крові, слизу при одночасному придушенні через біль кашльового рефлексу виникають порушення зовнішнього дихання. Вони призводять до гострої дихальної недостатності. Можуть також відзначатися й інші важкі ускладнення – кровотеча, гемоперикард (скупчення крові в порожнині перикарда) з наступною тампонадою серця.

Непроникаючі поранення грудей в більшості випадків є легкими – клінічно відзначається лише біль в області рани. При наявності забиття або розриву тканини легені стан потерпілого може стати важким. Клінічна картина при цьому визначається характером пневмотораксу і величиною гемотораксу. При закритому пневмотораксі навколо рани (як правило, невеликих розмірів) спостерігається підшкірна емфізема. Перкуторно відзначається тимпаніт, а при наявності гемотораксу – притуплення в нижніх відділах на стороні пошкодження; аускультативно – ослаблення дихальних шумів. Рентгенологічне дослідження дозволяє встановити характер кісткових ушкоджень, ступінь ателектазу легені і зміщення середостіння, величину гемотораксу.

Пошкодження грудей нерідко супроводжуються нагноєнням гематом грудної стінки, хондритів реберних хрящів, пневмонією та ін

Перша допомога при пораненнях грудей полягає в накладенні асептичної пов’язки, введення анальгетиків і серцево-судинних аналептиків. При відкритому пневмотораксі рану грудної стінки закривають герметичною (оклюзійної) пов’язкою, використовуючи стерильну клейонку, целофан, прогумовану оболонку індивідуального перев’язувального пакета. При надходженні хворого в медпункт або поліклініку обсяг медичної допомоги може бути розширений. При триваючому зовнішньому кровотечі застосовують тимчасову його зупинку шляхом тампонади рани. У разі клапанного пневмотораксу з наростаючим внутрішньоплеврально тиск, зміщенням середостіння, при прогресуючих розладах серцевої і дихальної діяльності здійснюють пункцію у другому міжребер’ї по среднеключичной лінії товстою голкою Дюфо. При неефективності дренажу голкою показаний торакоцентез.

У хірургічному відділенні проводять первинну хірургічну обробку рани грудної стінки. При цьому здійснюється обов’язкове видалення уламків ребер, грудини, зупинка кровотечі з міжреберних і внутрішніх грудних артерій, обробка рани легені, видалення чужорідних тіл з плеври. У випадках з відкритим або клапанним пневмотораксом хірургічну обробку закінчують ушиванням рани грудної стінки, після чого надходження повітря в плевральну порожнину зазвичай припиняється. При внутрішньому клапанному пневмотораксі здійснюють постійне дренування, аспірацію повітря і рідини з плевральної порожнини протягом 3-5 діб. Триваюче надходження повітря в плевральну порожнину на тлі цього лікування є показанням до оперативного втручання. При невеликому гемотораксу кров аспіріруют за допомогою пункцій або дренування плевральної порожнини. При великому наростаючому гемотораксу з метою зупинки внутрішньої кровотечі показане оперативне втручання.

Прогноз для життя при легких закритих пошкодженнях грудей і непроникаючих пораненнях, як правило, сприятливий. При важких ушкодженнях грудей прогноз завжди серйозний. Чим раніше надана перша допомога та здійснена госпіталізація потерпілого, зупинено кровотечу, усунутий пневмо-і гемоторакс, тим більше вірогідність сприятливого результату.

Гнійно-запальні процеси можливі в усіх шарах грудної клітки. Найбільш важкими є остеомієліт, туберкульоз і актиномікоз ребер і грудини. Гнійне запалення клітковини під великим грудним м’язом (субпекторальная флегмона) характеризується інтенсивним болем в області передньої поверхні грудей, що підсилюється при русі руки. Лікування хірургічне – розтин флегмони і її дренування.

ОПЕРАЦІЇ
Найбільш частим оперативним втручанням є торакотомія – розтин плевральної порожнини через грудну стінку. Її проводять як при ушкодженнях грудей, особливо проникаючих, так і в якості першого етапу при операціях на органах грудної порожнини. Одним з видів торакотомія є стеріотомія (розсічення грудини), що забезпечує широкий доступ в переднє середостіння. При необхідності виконання оперативного втручання трансплевральним доступом або ревізії легкого проводять розсічення плеври – плевротомію. При хронічному гнійному плевриті, деструктивних формах туберкульозу легенів, виражених деформаціях грудної клітини виконують торакопластіку – резекцію ребер з метою зменшення обсягу грудної порожнини.

Comments are closed.