Хронічний гепатит C: лікування.

Глюкокортикоїди марні. Після того як проспективних контрольовані випробування показали ефективність інтерферону альфа у дозах 2-5 млн ME 3 рази на тиждень, він був схвалений для лікування хронічного гепатиту С. Рекомендується починати з 3 млн ME 3 рази на тиждень протягом 24 тижнів. На відміну від гепатиту В при успішному лікуванні гепатиту С інтерфероном альфа активність амінотрансфераз не підвищується, а навпаки, активність АлАТ різко падає. Приблизно у половини хворих цей показник нормалізується або знижується приблизно вдвічі, перевищуючи верхню межу норми не більше ніж у 1,5 рази. При біопсії можна виявити зменшення інфільтрації часточок і портальних трактів – більшою мірою, хоча і не обов’язково, у хворих з поліпшенням біохімічних показників. У 80 – 95% випадків ремісія спостерігається в перші 3 місяці лікування; якщо цього не сталося, в подальшому її ймовірність різко зменшується. За даними клінічних випробувань, не менше ніж у 50% хворих, у яких вдалося досягти ремісії, через 6 місяців лікування виникає рецидив; таким чином, вірогідність стійкої ремісії повинна становити 25%. На практиці частота рецидивів може досягати 90%, тому ймовірність стійкої ремісії насправді, швидше за все, не перевищує 10-15%. У деяких хворих зникають всі серологічні маркери гепатиту С та ремісія триває багато років.

Рецидиви добре піддаються лікуванню інтерфероном альфа. Приблизно у 10% хворих на фоні лікування раптово знову погіршуються біохімічні показники, і надалі інтерферон альфа стає неефективним. Причиною цього можуть бути вироблення антитіл до інтерферону або мутація вірусу, що робить його стійким до дії препарату.

Рівень вірусної РНК в крові знижується одночасно з активністю АлАТ, проте зникнення РНК ще не виключає рецидиву. Якщо при стійкому поліпшенні біохімічних показників після відміни інтерферону альфа вірусна РНК в крові зберігається, велика ймовірність, що у хворого виникне рецидив. Ефект лікування зберігається тим довше, чим нижче вихідний рівень вірусної РНК і менше морфологічні зміни тканини печінки.

Частота та тривалість ремісій у хворих з цирозом печінки набагато нижче.

У ряді країн інтерферон альфа малоефективний, якщо у хворого виділено вірус з генотипом 1b, але в США, де більшість випадків гепатиту С викликані вірусами з генотипами 1а і 1b, такої закономірності немає.

Крім того, ймовірність ремісії вище при недавньому зараженні (найбільш важливий фактор), відсутності великих генетичних відмінностей між псевдовид вірусу, виділеними у хворого, високої вихідної активності АлАТ, нормальному імунітеті і низькому вмісті заліза в печінці. При великій давності захворювання, при якій частіше виявляють високий рівень вірусної РНК, виражені морфологічні зміни тканини печінки і великі відмінності між псевдовид вірусу, лікування малоефективне.

Парадоксальним чином, чим менше ризик прогресування гепатиту, тим більше ймовірність ремісії при лікуванні інтерфероном альфа, і навпаки. Нарешті, ефективність інтерферону альфа відносно вірусу з генотипом 1b поліпшується в результаті мутацій, що викликають заміни амінокислот у неструктурних вірусному білці NS5A.

Робилися спроби підвищити ефективність інтерферону альфа, збільшивши тривалість лікування, дозу препарату або частоту його введення. Дослідження, проведені в Європі, показали, що частота стійких ремісій збільшується, якщо застосовувати інтерферон альфа протягом 12-18 міс, проте в США ці дані не підтвердилися. Пропонували також починати з високих доз препарату, а потім переходити на звичайні, використовувати різні типи інтерферону, відміняти препарат поступово і поєднувати лікування інтерфероном з кровопусканнями, щоб зменшити вміст заліза в печінці. Але, поки ці методи не перевірені в клінічних випробуваннях, їх не можна рекомендувати для широкого застосування.

У ряді невеликих випробувань показано, що аналог нуклеозидів рибавірин, хоча і неефективний у вигляді монотерапії, але може посилювати дію інтерферону альфа; розпочаті великі кооперовані випробування цієї схеми лікування.

Поки не ясно, чи варто проводити тривале (або навіть довічне) лікування при рецидивах. Потребує вивчення і вплив коротких курсів лікування інтерфероном альфа на довгостроковий прогноз.

Питання про необхідність лікування безсимптомних і легких випадків залишається спірним і вимагає додаткових досліджень. Оскільки у таких хворих теж може розвиватися цироз печінки, не виключено, що лікування може принести їм користь.

В даний час вважається, що лікування не показано при носійстві з нормальною активністю амінотрансфераз і декомпенсованому цирозі печінки. Пропонувалося використати інтерферон альфа при змішаній кріоглобулінемії, але результати такого лікування неоднозначні .

Єдиний метод лікування на термінальній стадії хронічного гепатиту і цирозу печінки – це трансплантація печінки. Хоча ймовірність виявлення антитіл до вірусу після трансплантації і невелика, рецидив гепатиту практично неминучий. Так чи інакше, в перші роки після операції хронічна реакція відторгнення та інші ускладнення, а також смертельні наслідки в результаті рецидиву важкого гепатиту бувають дуже рідко.

Comments are closed.