Гострий вірусний гепатит: патогенез.

Жоден з вірусів гепатиту в звичайних умовах, мабуть, не чинить прямої ушкоджувальної дії на гепатоцити. Судячи з усього, пошкодження печінки опосередковано імунними механізмами. Найкраще вивчений патогенез гепатиту В. Відсутність функціональних і морфологічних порушень в печінці у носіїв вірусу гепатиту В – ознака того, що прямого цитопатичної дії вірусу немає. Виявлення в біоптатах печінки хворих скупчень лімфоїдних клітин, оточуючих некротизовані гепатоцити, і частий перехід інфекції в хронічну форму у хворих з порушеннями клітинного імунітету свідчать про значну роль клітинного імунітету в пошкодженні печінки при гепатиті В.

Більшість експериментальних досліджень підтверджують гіпотезу про сенсибілізації лімфоцитів CD8 до гепатоцитах, на мембрані яких представлені вірусні антигени в комплексі з HLA класу I. Спочатку вважали, що основний антиген, представлений на мембрані гепатоцитів, – це HBsAg. Однак накопичуються дані, що мішенню для лімфоцитів CD8 служать антигенні детермінанти HBcAg, які в невеликій кількості присутні на мембрані і є безпосередньою причиною руйнування інфікованих гепатоцитів. Після того як у трансгенних мишей, що експресують HBsAg, було виявлено руйнування гепатоцитів лімфоцитами CD8, дослідники знову звернули увагу на цей антиген, який, мабуть, все ж відіграє роль у розвитку клітинної імунної відповіді. Втім, ця гіпотеза не пояснює відмінності в перебігу і результаті гострого гепатиту в різних хворих.

Поки ще немає єдиної думки, від чого більше залежать патогенез і перебіг гепатиту В – від властивостей вірусу або від стану імунної системи. У деяких випадках патогенність вірусу, безумовно, відіграє головну роль. Так, вірус з мутацією в ділянці пре-С частіше викликає блискавичний або хронічний активний гепатит; при змішаній інфекції, викликаної вірусами гепатиту В і гепатиту D, перебіг гепатиту більш важке; трансфекція в клітини in vitro гена HDAg викликає їх загибель без участі будь-яких імунних механізмів. Крім того, у деяких хворих після трансплантації печінки з приводу термінальній стадії хронічного гепатиту В швидко розвивається важке ураження печінки, гістологічна картина якого отримала назву фіброзірующій холестатичний гепатит; при електронній мікроскопії виявляють гепатоцити, переповнені HBsAg.

По-видимому, на тлі потужної імуносупресивної терапії, необхідної для профілактики відторгнення трансплантата, вірус гепатиту В може надавати пряме шкідливу дію на гепатоцити.

Механізм пошкодження печінки при гепатиті В точно не встановлено, проте дослідження на трансгенних мишах, експресуються HBeAg, допомогли пролити світло на можливу причину імунологічної толерантності до вірусу у грудних дітей, матері яких хворіли на хронічний гепатит В у реплікативної стадії. Внутрішньоутробний контакт з HBeAg, який завдяки невеликому розміру легко проникає через плаценту, призводить до появи потомства з толерантністю як до HBeAg, так і до HBcAg. Тому при внутрішньоутробному зараженні вірусом гепатиту В одужання не відбувається, і інфекція зберігається довічно.

Позапечінкові прояви гострого гепатиту В, мабуть, мають імунокомплексних природу. У продромальному періоді в крові міститься HBsAg у високому титрі і невелика кількість антитіл до HBsAg. Надлишок антигену призводить до утворення дрібних циркулюючих імунних комплексів, які відкладаються в судинній стінці і активують комплемент. В результаті у деяких хворих виникають Імунокомплексні алергічні реакції, в тому числі кропив’янка, набряк Квінке, гарячка і артрит. При артриті виявляють зниження рівня компонентів комплементу та циркулюючі імунні комплекси, що містять HBsAg, антитіла до HBsAg класів IgG, IgM і IgA, комплемент і фібрин. Імунні комплекси зникають одночасно з позапечінковими проявами.

Хронічний гепатит В може супроводжуватися іншими захворюваннями імунокомплексної природи. Так, відкладення імунних комплексів, які з HBsAg, антитіл до HBsAg і компонента комплементу СЗ, на базальній мембрані клубочків може викликати гломерулонефрит з нефротичним синдромом. Менше ніж у 1% хворих розвивається вузликовий періартеріїт в результаті відкладення імунних комплексів в стінках дрібних і середніх артерій. У хворих же вузликового періартеріїту HBsAg виявляють у 20 – 30% випадків. Так звана есенціальна змішана кріоглобулінемія, для якої характерні васкуліт шкіри (пальпируемая пурпура), артрит, а також циркулюючі імунні комплекси, що містять імуноглобуліни декількох класів та преципитирующие на холоді, була вперше описана у хворих на гепатит В. Хоча багато хворих есенціальною змішаної кріоглобулінеміей страждають хронічним гепатитом або цирозом печінки, чіткий зв’язок цього синдрому з вірусом гепатиту В не встановлена. До того ж з’ясувалося, що у цих хворих значно частіше спостерігається хронічний гепатит С. При цьому концентрація вірусної РНК в циркулюючих імунних комплексах була вище, ніж у сироватці, тобто вірус, швидше за все, є причиною утворення імунних комплексів, а не приєднується до вже існуючих.

Comments are closed.