Гострий пієлонефрит.

Гострий пієлонефрит – гострий неспецифічний інфекційно-запальний процес в паренхімі нирок і верхніх сечових шляхах. Найчастіше з сечі хворих гострим пієлонефритом висівають кишкову або паракішечную паличку, протей, ентерокок, стафілокок, синьогнійну паличку.

Інфекція може проникати в нирку гематогенним, уриногенним, або висхідним, і лімфогенним шляхом. Основним вважають гематогенний шлях занесення інфекції в нирку з віддаленого первинного вогнища інфекції (при фурункульозі, отиті, тонзиліті, синуситі, карієсі зубів, бронхіті, пневмонії, карбункул, маститі, остеомієліті, інфікуванні рани, панариції та ін.) Уріногенний шлях інфікування нирки можливий при наявності міхурово-сечовідного рефлюксу. З миски інфекція проникає в нирку внаслідок форнікальних і тубулярних рефлюксів.

До розвитку запального процесу в нирці привертають такі чинники: зниження імунологічної реактивності, супутні хронічні захворювання, перенесені інфекційні хвороби, переохолодження, перевтома, гіповітаміноз, цукровий діабет, порушення відтоку сечі і ін

Гострий пієлонефрит може бути первинним і вторинним. Первинний пієлонефрит виникає без попереднього захворювання нирки і сечових шляхів, інфекція проникає гематогенним шляхом. Вторинний гострий пієлонефрит розвивається на фоні захворювання, що викликає порушення відтоку сечі, її стаз і (або) розлад гемодинаміки в нирці.

У перебігу гострого пієлонефриту виділяють дві стадії: серозну і гнійну. До гнойному гострого пієлонефриту відносять апостематозний (гнійничкові) пієлонефрит, карбункул і абсцес нирки, некротичний папіліт (сосочковий некроз).

Гострий серозний пієлонефрит. Клінічна картина гострого серозного первинного пієлонефриту. Хворі скаржаться на озноб, значне підвищення температури тіла, рясне потовиділення, головний біль, м’язову слабкість, біль в суглобах, нудоту, блювоту, відсутність апетиту, загальне нездужання, слабкість, спрагу, здуття живота, запор. Протягом доби температура тіла може підвищуватися неодноразово. Увечері температура досягає 39 – 40 ° С, вранці знижується до 37,5 – 38 ° С. Крім того, хворі відзначають біль у поперековій області, иррадиирующую вниз по ходу сечоводу, в стегно, рідше – у верхню частину живота, спину. Біль буває інтенсивним, однак частіше за все – тупий, постійною. Сечовипускання не порушено за винятком випадків гострого серозного вторинного пієлонефриту, що виник як ускладнення гострого циститу. Кількість сечі зменшено за рахунок рясного потовиділення. При пальпації виявляють болючість в області нирок, напруга м’язів поперекової області або передньої черевної стінки. У багатьох хворих з самого початку пальпують збільшену хворобливу нирку. Постукування по XII ребру на стороні поразки хворобливе.

Клінічна картина гострого серозного вторинного пієлонефриту відрізняється від первинного більшою вираженістю місцевих симптомів. Нерідко розвитку гострого пієлонефриту передує напад ниркової коліки. Біль у ділянці нирок постійна і інтенсивна. Температура тіла підвищується до 38 – 39 ° С. З’являються загальна слабкість, головний біль, адинамія, спрага, сухість у роті, блювання. Пальпується збільшена щільна хвороблива нирка. При пальпації в підребер’ї біль посилюється. Відзначається напруження м’язів поперекової області і передньої черевної стінки. Постукування по XII ребру різко хворобливе.

Діагностика грунтується на ретельно зібраному анамнезі, скаргах хворого, даних огляду і пальпації. Пальпують спочатку поперекову область, а потім підребер’ї для визначення напруги м’язів. Визначають розміри пальпируемое нирки, характер її поверхні, консистенцію, рухливість, ступінь болючості при пальпації і поколачивании по XII ребру. Обов’язкові пальпація зовнішніх статевих органів і передміхурової залози у чоловіків, вагінальні дослідження у жінок.

У сечі при серозному первинному (гематогенному) пієлонефриті виявляють виражену бактериурию і невелику протеїнурію і лише на 3-й-4-у добу – лейкоцитурію. Бак-теріурія є ранньою ознакою первинного серозного пієлонефриту.

При вторинному гострому пієлонефриті в ранні терміни виявляють лейкоцитурією, протеїнурію, еритроцитурія. Беруть сечу на бактеріальний посів, визначають чутливість мікрофлори до антибіотиків. За допомогою спектрометрії визначають у сечі рівень лейцінаріламідази, який при гострому пієлонефриті підвищений до 6,78 ОД / л (в нормі – 2,74 ОД / л). У крові виявляють помірну анемію, лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ, токсичну зернистість нейтрофілів, в деяких випадках – місцевий лейкоцитоз. У важких випадках при залученні в процес контралатеральной нирки виявляють азотемію, гіпербілірубінемія, гіперглікемія, гіпо-і диспротеінемія. У крові зменшується вміст Т-і В-лімфоцитів, підвищується Рівень лізоциму, середніх молекул і фібронектину, а також активність трансамінази. У хворих на гострий пієлонефрит молодого віку угнетено переважно клітинну ланку імунного гомеостазу, а у хворих на гострий пієлонефрит похилого віку, у яких розвинулися цукровий діабет та хронічна ниркова недостатність, – і клітинне, і гуморальна.

УЗД нирок та органів черевної порожнини використовують при діагностиці, диференційній діагностиці та динамічному спостереженні в процесі лікування. Визначають розміри, контури і топографію нирок, ступінь їх дихальної рухливості, товщину коркового речовини, ступінь розширення чашково-мискової системи (ЧЛС), наявність конкрементів і вогнищ деструкції в паренхімі, стан околопочечной клітковини.

На оглядовому знімку сечової системи в ряді випадків розміри нирки на стороні поразки збільшені, відсутній зовнішній край поперекового м’яза, відзначається невеликий сколіоз в протилежну сторону.

Екскреторно урографія дозволяє виявити патологічні зміни лише у 15-20% хворих гострим пієлонефритом. До них відносять відставання контрастування ЧЛС на стороні поразки, її деформацію внаслідок набряку паренхіми, атонію верхніх сечових шляхів.

Термографії виявляє термоасімметріі в поперековій області, що перевищує 0,5 ° С в 96% випадків. Метод застосовують при диференціальної діагностики гострого пієлонефриту з гострим холециститом і гострим апендицитом.

Радіонуклідні методи дозволяють встановити ступінь порушення функції кожної нирки, інтенсивність і поширеність запального процесу.

Лікування гострого серозного пієлонефриту. Хворого терміново госпіталізують. Лікування на дому неприпустимо, тому що при вторинному (обструктивному) гострому пієлонефриті показана операція. Крім того, гострий серозний пієлонефрит при неадекватному і неінтенсивному лікуванні може швидко й непомітно перейти в гнійну стадію і навіть в сепсис. Приступають до лікування негайно. При наявності обтурації верхніх сечових шляхів одразу ж виробляють декомпресію (підвісний стент, перкутанная нефростомія або операція), призначають три антибактеріальних препарату в масивних дозах внутрішньовенно, внутрішньом’язово, ендолімфатичним. Використовують ß-лактами, цефалоспорини, аміноглікозиди, фторхінолони та ін При прогресуванні процесу або відсутності ефекту протягом 2 – 3 діб проводять повторне обстеження хворого і термінове оперативне лікування.

В схему комплексного лікування хворих на гострий пієлонефрит включають імунокоректори (Т-активін, тималін, левамізол та ін.) Вводять аутокровь, опромінену УФО, гамма-глобулін, свіжу нативну плазму. Призначають гепарин (підшкірно), вітаміни B12, С, А та Е, ферменти (хімотрипсин, лидазу). Застосовують ністатин по 3 – 4 млн ОД на добу, трентал, антиоксиданти. З фізіотерапевтичних методів частіше використовують СМВ-терапію, яка покращує ниркову гемодинаміку, знижує спазм судин, збільшує клубочкову фільтрацію. Застосовують електрофорез фурадоніна в буфері з рН 7,4 з негативного електрода, УВЧ, яке має бактеріостатичну та протизапальну дію. Призначають щадну дієту, хворий повинен випивати до 2 л рідини в добу (відвар ведмежих вушок, березових бруньок, журавлинний морс і ін.) Тривалість лікування хворих на гострий пієлонефрит становить не менше 6 тижнів.

Гострий гнійний пієлонефрит. Може проявлятися апостематозний (гнійничкові) пієлонефритом, карбункулом або абсцесом нічки.

Патологічна анатомія. При апостематозном пієлонефриті спостерігається нагноєння ниркової паренхіми. У кірковій і мозковій речовині з’являються множинні дрібні гнійні вогнища (апостеми). Вони можуть зливатися, утворюючи карбункул або абсцес. Процес може бути одно-і двостороннім. Карбункул нирки являє собою гнійно-некротичний процес, що призводить до утворення інфільтрату в її кірковій речовині. Надалі спостерігаються нагноєння і некроз. Розміри карбункула можуть бути різними: від кількох міліметрів до декількох сантиметрів. У більшості випадків уражається одна нирка, в 30 – 40% карбункул нирки поєднується з апостематозний пієлонефритом. На місці карбункула виникає масивний рубець. Найчастіше уражається верхній полюс правої нирки. Абсцес нирки виникає внаслідок розплавлення тканини нирки. Утворюється порожнина, заповнена гноєм. Абсцес нирки нерідко ускладнює сечокам’яну хворобу. Він може самостійно розкриватися в миску або паранефральну клітковину.

Клінічна картина апостематозного пієлонефриту характеризується підвищенням температури тіла до 41 ° С, ознобами, надзвичайної пітливістю, зниженням артеріального тиску, апатією, маренням, галюцинаціями, иктеричностью шкірних покривів і склер (при печінковій недостатності). Перебіг хвороби дуже важкий, відзначається виражена інтоксикація. Лейкоцитоз нерідко Досягає 40 × 109 / л, виявляють різкий зсув лейкоцитарної формули вліво, еозинофілію, зменшення кількості моноцитів, різке збільшення ШОЕ. Наростає анемія. У сечі спочатку змін немає, потім з’являються протеїнурія, лейкоцитурія, актеріурія. При пальпації нирка збільшена, болюча і апряжена, відзначається захисне напруження м’язів поперекової оласті і передньої черевної стінки. Діагностичний арсенал такий же, як і при серозному гострому пієлонефриті. За допомогою УЗД, екскреторної урографії виявляють збільшення розмірів нирки, зниження її функції і обмеження рухливості. При вторинному апостематозном пієлонефриті виявляють камені в нирках або сечоводі.

Диференціальну діагностику проводять з інфекційними захворюваннями, піддіафрагмальним абсцесом, гострим холецістоіанкреатітом, холангитом, плевритом і ін

Клінічна картина карбункула нирки. Захворювання може протікати бурхливо і латентно. Хворі скаржаться на озноб, високу температуру тіла, нудоту, блювоту, швидку стомлюваність, втрату апетиту, тупий ниючий біль у ділянці нирок. При пальпації нирка болюча, збільшена в розмірах. Виявляють напругу м’язів поперекової області, болючість при поколачивании по XII ребру. Клінічна картина багато в чому залежить від локалізації карбункула. Якщо карбункул знаходиться у верхньому полюсі нирки, то реагує плевра, якщо леї він розташований поблизу париетального листка очеревини, то розвивається клініка «гострого» живота.

Діагностика карбункула нирки складна. Правильний діагноз до операції встановлюють лише в 20-30% випадків, якщо карбункул знаходиться в кірковій речовині і не пов’язаний з миски. УЗД дозволяє виявити конусоподібну тінь підвищеної акустичної щільності.

На екскреторних урограммах видно деформація і звуження миски, зміщення і нечіткість чашок. Радіонуклідні методи дозволяють виявити ділянку паренхіми нирки зі зниженим накопиченням РФП в місці карбункула.

Диференціальну діагностику слід проводити з інфекційними захворюваннями, пухлиною нирки, гнійної солітарній кістою, туберкульозом нирки, гострим холециститом, піддіафрагмальним абсцесом, панкреатитом.

Клінічна картина абсцесу нирки характеризується підвищенням температури тіла ввечері, болем у ділянці нирок. При порушенні пасажу сечі виникає картина гнійно-запального процесу в нирці. З’являються озноб, нудота, спрага, иктеричность склер, адинамія, біль в області нирки. Нирка при пальпації збільшена, болюча, биття по XII ребру болісно. Відзначається напруження м’язів поперекової області і передньої черевної стінки. Нерідко хворі приймають вимушене положення тіла з наведеної до живота ногою внаслідок псоіта.

Діагностика складна. При осумковані абсцесі виявляють бактериурию, невелику протеїнурію, мікрогематурії, а при прориві абсцесу в балію – піурія. На екскреторних урограммах виявляють обмежену рухливість нирки при глибокому вдиху-видиху, здавлення, деформацію і ампутацію чашок, здавлення балії. Цінну інформацію отримують при УЗД та комп’ютерної томографії.

При діагностиці гнійного гострого пієлонефриту застосовують також методику визначення стадії гострого пієлонефриту за допомогою формули. Для цього по ехограмі визначають максимальну товщину (Н) паренхіми ураженої нирки. Визначають лейкоцитоз крові (Л) і кількість незрілих нейтрофілів (Лнезр) в процентах. Діагностичний показник розраховують за формулою:

Р = ЛхЛнезр × Н / 109.

При серозної стадії гострого пієлонефриту Р може досягати 190, а при гнійної стадії цей показник перевищує 199.

Comments are closed.