Гострий холецистит. Симптоми, діагностика, лікування гострого холециститу.

Гострий холецистит розвивається у 13-18% хворих з гострими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини. Жінки хворіють в 3 рази частіше, ніж чоловіки.

Причини розвитку гострого холециститу різноманітні. До них відносять гіпертензію в жовчовивідних шляхах, жовчнокам’яну хворобу, інфекцію в жовчовивідних шляхах, порушення дієти, захворювання шлунка, що супроводжуються дисхолия, зниження неспецифічної резистентності організму, зміна судин жовчовивідних шляхів внаслідок атеросклерозу.

Порушення замикального функції сфінктерів, розташованих в термінальному відділі загальної жовчної протоки і великого дуоденального соска, призводить до розвитку спазму. Це затримує вихід жовчі в дванадцятипалу кишку і викликає гіпертензію в жовчовивідних шляхах. Причинами гіпертензії можуть бути і морфологічні зміни – стриктура термінального відділу загальної жовчної протоки, яка виникає при наявності довгостроково існуючого холедохолітіаз. Така стриктура викликає постійний холестаз. У хворих збільшується печінка, розвивається синдром гіпербілірубінемії. Гіпертензія може бути обумовлена ​​і наявністю одиничних жовчних каменів розміром більше 0,3-0,5 см, які зміщуються в дистальну частину загальної жовчної протоки, що призводить до розвитку прогресуючої обтураційній жовтяниці та холецістохолангіта.

Встановлено, що в 80 – 90% випадків гострий холецистит є ускладненням жовчнокам’яної хвороби. При цьому захворюванні конкременти, тривалий час перебувають у просвіті жовчного міхура, порушують цілість слизової оболонки і скоротливу функцію жовчного міхура. Нерідко вони обтурують гирлі протоки міхура, що сприяє розвитку запального процесу.

Харчовий фактор, як правило, є пусковим механізмом майже у 100% хворих. Гостра і жирна їжа, прийнята в надмірній кількості, стимулює інтенсивне жовчоутворення, що призводить до гіпертензії в протоковоі системі внаслідок спазму сфінктера Одді. Крім того, не виключена можливість дії харчових алергенів на сенсибілізовану оболонку жовчного міхура, що також проявляється розвитком спазму.

Серед захворювань шлунка, які можуть привести до розвитку гострого холециститу, слід відзначити хронічний гіпоацидний і анацидний гастрит, що супроводжується значним зниженням секреції шлункового соку, особливо соляної кислоти. При ахілії патогенна мікрофлора з верхніх відділів травного каналу може потрапляти по жовчовивідних шляхах з просвіту дванадцятипалої кишки в жовчний міхур.

Розвитку гострого холециститу сприяють локальна ішемія cлізістой оболонки жовчного міхура і порушення реологічних властивостей крові. Локальна ішемія є фоном, на якому при наявності патогенної мікрофлори легко виникає гострий деструктивний холецистит.

Клініка гострого холециститу залежить від патоморфологічних змін в жовчному міхурі, тривалості захворювання, наявності ускладнень і реактивності організму. Захворювання зазвичай починається приступом болю в правій підреберній області. Біль іррадіює догори в праве плече і лопатку, праву надключичну область. Вона супроводжується нудотою і повторної блювотою. Характерними ознаками є поява відчуття гіркоти у роті та наявність домішки жовчі в блювотних масах. У початковій стадії захворювання біль носить тупий характер, у міру прогресування процесу вона стає більш інтенсивним. При цьому відзначається підвищення температури тіла до 38 ° С, іноді буває озноб. Пульс частішає відповідно до підвищення температури тіла. При деструктивному і особливо перфоративного холециститі, ускладненої перитонітом, спостерігається тахікардія до 100-120 в 1 хв. Іноді відзначається иктеричность склер. Виражена жовтяниця виникає при порушенні прохідності загальної жовчної протоки внаслідок обтурації просвіту каменем або запальних змін.

Мова сухий, обкладений. Живіт при пальпації болючий в правому підребер’ї, тут же спостерігаються захисне напруження м’язів живота і симптоми подразнення очеревини, які найбільш виражені при деструктивному холециститі.

Специфічними симптомами гострого холециститу є болючість при поколачивании ребром долоні по правій реберної дузі (симптом Грекова – Ортнера), біль при глибокій пальпації в правому підребер’ї (симптом Кера), посилення болю при пальпації на вдиху (симптом Образцова), болючість при пальпації між ніжками правого грудино-ключично-соскоподібного м’яза (симптом Мюссе – Георгієвського). Хворий не може зробити вдих при глибокій пальпації в правому підребер’ї (симптом Мерфі).

В периферичної крові виявляють лейкоцитоз, нейтрофільоз, лимфопению. Запропоновано наступна класифікація гострого холециститу:

гострий калисулезний холецистит;
гострий безкам’яний холецистит – простий (катаральний), флегмонозний, гангренозний, перфоративного, ускладнений (перитоніт, холангіт, непрохідність загальної жовчної протоки, перівезікулярний абсцес, абсцес печінки та ін.)

Найбільш характерним симптомом гострого простого холециститу є біль у правому підребер’ї. У половини хворих спостерігаються нудота і блювота. Температура тіла нормальна або субфебрильна. Живіт м’який, печінка не збільшена, жовчний міхур не пальпується. Відзначаються позитивні симптоми Ортнера, Кера, Образцова і ін

Клінічна картина деструктивного холециститу (флегмонозного, гангренозного) характеризується наявністю постійного болю в правому підребер’ї (у 100% хворих), блювотою (у 70%), високою температурою тіла – до 38-40 ° С (у 65%), жовтяницею (у 39 %). При об’єктивному дослідженні виявляють різку болючість у правому підребер’ї, напруга м’язів, збільшення жовчного міхура і печінки (при наявності жовтяниці). Визначаються позитивні симптоми Ортнера, Образцова, Кера, Мюссе, Щоткіна – Блюмберга та ін Слід пам’ятати, що при гангрені жовчного міхура біль може зменшуватися внаслідок загибелі нервових закінчень в його стінці. При цьому стан хворого погіршується, наростають явища інтоксикації.

Клінічна картина прободного холециститу характеризується появою болю спочатку в правому підребер’ї, а потім – по всьому животі. Прорив жовчного міхура найчастіше відбувається через 48 – 72 годин від початку захворювання, і як правило, у хворих похилого та старечого віку.

Зміни в стінці жовчного міхура можуть розвинутися не тільки внаслідок запального процесу мікробного походження, але і в результаті дії протеолітичних ферментів підшлункової залози, що потрапляють по жовчовивідних шляхах в просвіт жовчного міхура. Ці ферменти вже через 4-6 год роблять стінку жовчного міхура прохідною для жовчі. Розвивається жовчний перитоніт.

Гострий холецистит, ускладнений холангітом і гепатитом, з самого початку протікає з интермиттирующей лихоманкою з ознобами, проливними потами і жовтяницею.

Внаслідок інтоксикації організму розвиваються загальмованість, пригнічений стан або ейфорія. Іноді настає втрата свідомості. Жовтяниця, як правило, інтенсивна. До неї приєднується гостра печінкова недостатність, а потім і гостра ниркова недостатність.

Диференціальна діагностика. Гострий холецистит найчастіше доводиться диференціювати з нирковою колькою, гострим панкреатитом, перфоративной виразкою шлунка і дванадцятипалої кишки і гострим апендицитом.

Ниркова колька, на відміну від нападу гострого холециститу, характеризується виникненням гострого болю в поперековій області, що іррадіює в область статевих органів і стегна, а також розвитком дизурических явищ. Температура тіла залишається нормальною, лейкоцитоз відсутній. У сечі виявляють формені елементи крові, солі. Симптоми подразнення очеревини відсутні. Симптом Пастернацького позитивний.

Гострий апендицит при високій локалізації червоподібного відростка може симулювати гострий холецистит. На відміну від гострого апендициту, гострий холецистит протікає з повторною блювотою жовчю, характерною іррадіацією болю у праву лопатку та плече. Симптом Мюссе при гострому апендициті відсутній.

Постановку діагнозу полегшує наявність в анамнезі даних про те, що пацієнт хворий жовчнокам’яну хворобу. Гострий апендицит зазвичай протікає більш важко, для нього характерний швидкий розвиток перитоніту.

Перфоративні виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, головним чином прикриті, іноді симулюють гострий холецистит. Для гострого холециститу, на відміну від перфоративной виразки, характерна відсутність виразкового анамнезу та наявність вказівок на жовчнокам’яну хворобу.

Гострий холецистит протікає з повторною блювотою жовчю і характерною іррадіацією болю. Біль локалізується в правому підребер’ї і наростає поступово, температура тіла підвищена.

Прикриті перфорації виразок мають гострий початок. У перші години від початку захворювання з’являється виражене напруження м’язів передньої черевної стінки. Нерідко відзначається локальний біль у правій здухвинній області внаслідок затікання шлункового вмісту, що не характерно для гострого холециститу. При гострому холециститі печінкова тупість збережена.

Гострий панкреатит, на відміну від гострого холециститу, протікає з швидко наростаючими явищами інтоксикації, тахікардією, парезом кишок. Біль локалізується переважно в лівому підребер’ї чи надчеревній області, носить оперізуючий характер. Вона супроводжується частою, а іноді нестримною блювотою.

Диференціальна діагностика гострого холециститу і гострого панкреатиту дуже складна і її проводять в умовах хірургічного стаціонару.

Лікування хворих на гострий холецистит слід починати на догоспітальному етапі. Внутрішньовенно вводять спазмолітичну суміш: 2 мл 2% розчину но-шпи, 2 мл 2% розчину папаверину гідрохлориду, 2 мл 0,2% розчину платифіліну гідротартрат і 1 мл 0,1% розчину атропіну сульфату. Це знімає спазм сфінктера Одді і знижує внутрипротоковое тиск внаслідок поліпшення відтоку жовчі в дванадцятипалу кишку.

Усі хворі гострим холециститом підлягають терміновій госпіталізації в хірургічний стаціонар для подальшого лікування (консервативного та оперативного).

Comments are closed.