Гострий апендицит.

Гострий апендицит є найбільш частим захворюванням органів черевної порожнини, яке вимагає хірургічного лікування. Апендектомії складають близько 30% від числа всіх хірургічних втручань. Захворюваність апендицитом складає в середньому 40 на 10 000 населення.

Причини гострого апендициту до цих пір до кінця не вивчені. Більшість дослідників розглядають гострий апендицит як запальне захворювання, що має неспецифічний характер. За характером запальних змін в червоподібному відростку виділяють просту (катаральну), флегмонозний, гангренозний і прободную форми захворювання.

Кожна з них характеризується певними проявами. Ряд симптомів залежить від анатомічного розташування червоподібного відростка.

Розрізняють чотири основні варіанти розташування червоподібного відростка по відношенню до сліпій кишці: спадний, латеральне, медіальне та висхідний. Крім того, він може займати ретроцекальное положення. Варіантом ретроцекального положення відростка є внебрюшінное (ретроперитонеальний) його розташування. При цьому верхівка червоподібного відростка, що знаходиться в заочеревинному просторі, може досягати правої нирки, сечоводу, печінки, правих придатків матки, сечового міхура. Вкрай рідко сліпа кишка з червоподібного відростка можуть розташовуватися в лівій половині черевної порожнини. Іноді червоподібний відросток є вмістом грижового мішка. Подібна варіабельність розташування і близькість до різних органів черевної порожнини і заочеревинного простору не може не позначитися на особливостях клінічної картини.

Діагностика гострого апендициту може бути дуже простий при типовому розташуванні червоподібного відростка в черевній порожнині і виражених місцевих і загальних проявах захворювання і дуже складною – при атиповому розташуванні червоподібного відростка, недостатньо вираженої місцевої та загальної реакції організму.

Типова картина гострого апендициту характеризується нападом болю у правій здухвинній області, вираженої місцевої і загальної реакцією організму.

Як правило, біль при гострому апендициті виникає раптово. У 40 – 60% хворих біль відзначається в надчеревній області або через 2 -3 год, після чого вона локалізується в правої клубової області на початку захворювання (симптом Кохера-Волковича). Найчастіше біль носить постійний характер, рідше переймоподібний. Хворі не сплять через біль, однак не кидаються в ліжку, як при нирковій кольці. Зазвичай вони приймають вимушене положення на правому боці. У 10-20% хворих в перші години захворювання спостерігаються нудота і однократна блювота. Загальна реакція організму при гострому апендициті проявляється нездужанням, підвищенням температури тіла, тахікардією і лейкоцитозом.

При обстеженні черевної порожнини виявляють ряд місцевих симптомів, що виникають внаслідок розвитку запальних змін в червоподібному відростку.

При огляді відзначається відставання при диханні нижніх відділів черевної стінки. При важкій формі захворювання і розвитку перитоніту живіт не бере участь в акті дихання. Глибокі форсовані дихальні рухи і кашель викликають посилення болю у правій здухвинній області.

При пальпації в правої клубової області відзначають напруження м’язів, болючість і позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга.

Характерно посилення хворобливості в правої клубової області при положенні хворого лежачи на лівому боці (симптом Ситковський) і при пальпації у лівій здухвинній області (симптом Ровзінга). Пальпація правої клубової області в положенні лежачи на лівому боці викликає посилення хворобливості (симптом Бартомье-Міхельсона). Постукування кінчиками пальців зігнутих в правої клубової області також викликає посилення болю (симптом Роздольського). Необхідно також визначати симптом «ковзання» Воскресенського: посилення больової реакції в правої клубової області при швидкому проведенні долонею по передній поверхні живота праворуч через натягнуту сорочку. Буває позитивний симптом Образцова або псоас-симптом. Він визначається шляхом натискання на праву клубову область в момент підняття випрямленою нижньої кінцівки і проявляється посиленням хворобливості внаслідок здавлювання червоподібного відростка між передньою черевною стінкою і скороченою клубово-поперекової м’язом. При ретроцекальном апендициті або освіті аппендікулярного інфільтрату іноді спостерігається спонтанне розвиток псоас-симптому, при якому хворий приймає вимушене положення (з наведеної до живота прямою ногою), а також визначається позитивна проба Коупа. При відведенні правої нижньої кінцівки назад біль посилюється. Виражена також каш ліва проба Черемського (поява болю в правої клубової області при кашлі). Необхідно пам’ятати про пахово-мошоночной симптомі Кримова – появі хворобливості після введення кінчика пальця в зовнішній отвір пахового каналу справа і пальпації очеревини, а також про очеревинної-пупковому симптомі Думбадзе – появі хворобливості при дослідженні очеревини кінчиком пальця через пупок. Ці симптоми є основними, що мають важливе практичне значення.

У діагностиці гострого апендициту важливу роль відіграють ректальне і вагінальне дослідження. Вони дозволяють визначити чутливість тазової очеревини. Хворобливість при ректальному дослідженні іноді з’являється раніше, ніж напруга м’язів черевної стінки і підвищення температури тіла.

При деструктивних формах захворювання внаслідок загибелі нервових закінчень червоподібного відростка інтенсивність болю може знижуватися, однак біль залишається через залучення до процесу парієтальної очеревини. Ознакою інтоксикації є невідповідність частоти пульсу температурної кривої – пульс випереджає температуру. Може бути повторна блювота. Мова обкладений, сухий. Рухливість правої половини черевної стінки обмежена. Виражені симптоми Щоткіна – Блюмберга, Ровзінга, Ситковський, Бартомье – Михельсона та ін Число лейкоцитів перевищує 12 × 109 / л.

При прободном апендициті з’являється різкий біль у правій здухвинній області, що особливо помітно на тлі уявного благополуччя. Повторно виникнувши в правої клубової області, біль весь час наростає. З’являється блювання. Мова сухий, обкладений, з коричневим нальотом. Передня черевна стінка напружена. Симптоми подразнення очеревини різко виражені. Температура тіла набуває гектического характер. Число лейкоцитів становить 18 × 109 / л – 20 × 109 / л, відзначається зрушення лейкоцитарної формули вліво. Надалі розвивається розлитої гнійний перитоніт або процес закінчується формуванням обмеженого абсцесу в черевній порожнині.

Діагностика найбільш ускладнена в стадії катарального запалення. Встановити діагноз допомагають правильна оцінка даних анамнезу, результатів огляду, пальпації, перкусії та аускультації черевної порожнини, а також визначення пульсу, температури тіла і лейкоцитарної реакції.

Гострий апендицит найчастіше необхідно диференціювати із захворюваннями нирок, придатків матки, позаматковою вагітністю, гострим холециститом, гострим панкреатитом, запаленням дивертикула Меккеля, термінальним ілеїт, гастритом, ентероколітом, харчової інтоксикацією, пневмонією, інфекційними та іншими захворюваннями.

Особливо важка диференційна діагностика гострого апендициту у дітей, жінок та осіб похилого віку, а також у хворих з ретроцекальном, тазові, медіальний і підпечінкової розташуванням червоподібного відростка.

Гострий приступ ниркової кольки характеризується наявністю позитивного симптому Пастернацького, іррадіацією болю в область статевих органів і стегна, дизурическими розладами. У сечі виявляють білок, формені елементи крові і солі.

На відміну від нападу гострого апендициту, напад ниркової коліки супроводжується повторною блювотою, метеоризмом. Хворі неспокійні, кидаються в ліжку. Відсутні температурна реакція і лейкоцитоз. При обстеженні у деяких хворих вдається пропальпувати збільшену нирку, при рентгенографії – виявити тіні каменів у нирці або сечоводі.

Запалення придатків матки можна помилково діагностувати як гострий апендицит.

Спільними симптомами є підвищення температури тіла, біль у черевній порожнині і лейкоцитоз. На відміну від гострого апендициту при запаленні придатків матки біль локалізується в паховій області і над лобковим симфізом.

Пальпація живота в правій здухвинній області зазвичай менш болюча, напруга м’язів передньої черевної стінки не виражено, симптоми подразнення очеревини відсутні або слабо виражені. Велике значення для правильної діагностики має піхвове дослідження, під час якого виявляють зміни в області придатків матки (інфільтрат, болючість) і патологічні виділення.

Перекручена кіста і розрив яєчника можуть симулювати клінічну картину гострого апендициту у зв’язку з появою гострого болю в черевній порожнині. Однак при розриві яєчника відсутні температурна реакція і лейкоцитоз. При обстеженні хворого виявляють болючість в надлобковій області, при цьому напруга м’язів передньої черевної стінки і симптоми подразнення очеревини відсутні. Діагноз кісти яєчника підтверджують результати бімануального дослідження.

Позаматкова вагітність може протікати атипично і симулювати гострий апендицит. На відміну від гострого апендициту, при позаматкової вагітності спостерігаються порушення менструального циклу, кров’янисті виділення з піхви і набухання молочних залоз. При піхвовому огляді визначають збільшення матки та наявність патологічного утворення в області придатків. Порушується загальний стан хворої – виявляються ознаки гострої анемії (блідість шкірних покривів, тахікардія, запаморочення, непритомний стан тощо).

Гострий ілеїт (хвороба Крона) – неспецифічне запалення термінального відділу клубової кишки. Диференціальна діагностика цього захворювання і гострого апендициту представляє великі труднощі, тому що воно може поєднуватися з гострим апендицитом і запаленням сліпої кишки. На відміну від гострого апендициту, при термінальному илеите можуть спостерігатися тенезми, частий рідкий стілець з домішкою слизу і крові.

Прикриті і атипично протікають перфоративні виразки шлунка та дванадцятипалої кишки при затікання шлункового вмісту в нижні відділи черевної порожнини супроводжуються болем у правій здухвинній області, тому хворих нерідко доставляють в хірургічні відділення з діагнозом гострого апендициту.

Для перфорації виразки, на відміну від гострого апендициту, характерні виразковий анамнез, локалізація болю, напруження м’язів передньої черевної стінки і позитивні симптоми подразнення очеревини в надчеревній області. Ці симптоми зазвичай менш виражені в правої клубової області.

Для постановки правильного діагнозу має значення визначення печінкової тупості і вільного газу в черевній порожнині.

Гострий холецистит може нагадувати клінічну картину гострого апендициту при низькому розташуванні жовчного міхура. У цьому випадку біль і напругу м’язів передньої черевної стінки з’являються нижче, ніж звичайно, нерідко в правої клубової області. Гострий апендицит при підпечінкової локалізації червоподібного відростка супроводжується хворобливістю, напругою м’язів передньої черевної стінки в області правого підребер’я і, отже, нагадує гострий холецистит. Для гострого апендициту не характерні повторна блювота жовчю, иктеричность склер, збільшення печінки, іррадіація болю догори, в область плеча і правої лопатки.

Гострий панкреатит на початку захворювання і при розвитку перитонеальних явищ може супроводжуватися клінічними симптомами, що нагадують гострий апендицит.

При гострому панкреатиті, на відміну від гострого апендициту, відзначаються повторна болісна блювота, швидко наростаючі симптоми гострої інтоксикації (загальна слабкість, тахікардія та ін), метеоризм. Біль при панкреатиті локалізується в надчеревній області і в лівому підребер’ї. Для гострого панкреатиту характерно підвищення вмісту діастази в крові та сечі, рівня глюкози в крові (при панкреонекроз).

При встановленні діагнозу гострого апендициту показано негайне оперативне втручання, незалежно від його форми, віку хворого і часу, що пройшов від початку захворювання.

Comments are closed.