Гостра цереброваскулярна недостатність. Лікування геморагічного та ішемічного інсульту.

При гострій цереброваскулярної недостатності допомогу на догоспітальному етапі надають лікарі загальнопрофільної бригади швидкої медичної допомоги або спеціалізованої неврологічної бригади.

Лікарю, який надає допомогу на догоспітальному етапі, належить вирішити наступні завдання:

виявити порушення дихання і кровообігу та вжити заходів щодо їх усунення;
виділити категорію хворих, які потребують надання екстреної нейрохірургічної допомоги;
визначити профіль спеціалізованого відділення для госпіталізації хворого;
визначити показання до транспортування хворого.

Слід зазначити, що в даний час звужується коло протипоказань до госпіталізації хворих з гострою неврологічною патологією, зокрема з гострим порушенням мозкового кровообігу (ГПМК). Висока кваліфікація лікарів і гарне оснащення бригад швидкої медичної допомоги дозволяють коригувати порушення дихання і кровообігу як на місці надання першої допомоги, так і під час транспортування хворого. Не підлягають транспортуванню хворі з тривалою (більше 6-8 хв) зупинкою серця і некупирующемся набряком легенів, іншими різко вираженими порушеннями функцій життєво важливих органів. У таких випадках бригада швидкої медичної допомоги проводить необхідні лікувальні заходи на місці до поліпшення стану хворого або настання клінічної або біологічної смерті.

Хворих у стані коми при належному реанімаційному забезпеченні слід екстрено транспортувати в стаціонар. Тут слід виділити два ситуаційно-тактичних моменту. Хворих з невстановленим на догоспітальному етапі діагнозом, що потребують інтенсивної терапії, слід госпіталізувати в реанімаційне відділення, а хворих з встановленим діагнозом (без різких порушень функцій життєво важливих органів) слід госпіталізувати у спеціалізовані відділення.

У нейрохірургічне судинне відділення госпіталізують таких хворих:

з субарахноїдальними крововиливами при підозрі на розрив аневризми (при відсутності вираженої соматичної патології);
з інфарктом мозку, обумовленим патологією магістральних судин, при відсутності важкої соматичної патології;
з частими повторними ПНМК при підозрі на патологію сонних артерій;
з латеральними гематомами в півкулях великого мозку гематомами в півкулях мозочка, вентрикулярна гематомами.

У неврологічне (загального профілю) і нейросудинне відділення госпіталізують хворих старших вікових груп з виразними проявами ОНМК, повторними інсультами, повільно прогресуючими порушеннями функцій головного і спинного мозку (нетравматичного характеру).

Якщо до ОНМК приєднується інфаркт міокарда, то хворого госпіталізує в кардіологічне (інфарктне) відділення кардіологічна бригада швидкої медичної допомоги, а хворих з гострою цереброваскулярною патологією та «гострим» животом госпіталізують у відділення хірургічного профілю.

З підприємств, установ та громадських місць, а також одиноких хворих з ГПМК госпіталізують незалежно від тяжкості стану та наявності супутніх захворювань в неврологічне відділення.

Не підлягають госпіталізації хворі з ГПМК, що знаходяться в комі, з порушеннями функцій життєво важливих органів, набряком легенів, вираженим порушенням серцевої діяльності, вираженим загальним і церебральним атеросклерозом, повторними порушеннями мозкового кровообігу, сенільний і психічними порушеннями, злоякісними новоутвореннями, важкою формою цукрового діабету, туберкульозом (можуть бути госпіталізовані за соціальними показаннями або за наполяганням родичів за наявності відділень типу «хоспіс»).

З метою запобігання можливих ускладнень медичні заходи проводять вже при транспортуванні хворих. Необхідно правильно укласти хворого, повернувши його голову злегка убік. При необхідності мову фіксують мовно-держателем. При геморагічному інсульті хворого укладають на носилки і обережно транспортують. Голова повинна бути піднята і повернута в сторону. При сильному почервонінні особи на голову і на область сонних артерій слід покласти міхур з льодом. При затримці сечі потрібно випустити її еластичним катетером. Для профілактики порушення прохідності дихальних шляхів слід систематично відсмоктувати слиз з порожнини рота і ротової частини глотки, очищати ротову порожнину від скупчення слини і блювотних мас.

Терапія на догоспітальному етапі, як правило, повинна огранічіватьсяустраненіем важких розладів дихання і гемоциркуляції (високий артеріальний тиск, асистолія, колапс), а також ліквідацією больового синдрому. Велике значення має використання найбільш ефективних препаратів. Лікування повинне бути спрямоване на корекцію різноманітних розладів, які виникають при гострих церебральних ураженнях. Основні принципи лікування ОНМК – екстреність, етапність, інтенсивність, патогенетична спрямованість, комплексність.

Лікування ОНМК обов’язково включає недиференційовану терапію. Диференційовану терапію проводять при встановленні точного діагнозу.

Недиференційоване лікування починається відразу ж після розвитку ГПМК, коли тип інсульту ще не визначений. Недиференційована терапія при ОНМК включає попередження та усунення порушень дихання та діяльності серцево-судинної системи, боротьбу з набряком мозку, нормалізацію водно-електролітного балансу, профілактику і лікування вторинних соматичних розладів.

Слід зазначити, що недиференційована терапія не втрачає свого значення при встановленні характеру ГПМК і призначення диференційованого лікування. Таку комплексну терапію слід проводити в спеціалізованій машині швидкої допомоги, хоча в повній мірі вона здійснюється в спеціалізованому відділенні і особливо в палатах інтенсивної терапії або нейрореанімації.

Екстрена медична допомога зводиться до корекції серцево-судинних порушень. Так, при зупинці серцевої діяльності роблять закритий масаж серця. При його неефективності внутрисердечно вводять 1 мл 0,1% розчину адреналіну гідрохлориду, 1 мл 0,1% розчину атропіну сульфату. При колапсі призначають засоби підвищують судинний тонус і артеріальний тиск. З цією метою внутрішньовенно вводять пресорні аміни (мезатон, допамін) в ізотонічному розчині натрію хлориду, 60-90 мг преднізолону або 0,1-0,15 г гідрокортизону. При серцевій недостатності вводять 0,5-1мл 0,06% розчину коргликона або 0,3-0,5 мл 0,05% розчину строфантину К в ізотонічному розчині натрію хлориду, 2 мл 10% розчину сульфокамфокаина внутрішньом’язово. При артеріальній гіпертензії вводять 5-10 мл 25% розчину магнію сульфату внутрішньом’язово, 0,5-1 мл 5% розчину пентамина внутрішньовенно, 2 мл 1% розчину дибазолу внутрішньовенно або внутрішньом’язово, 0,15 -0,3 мг клофеліну внутрішньовенно або внутрішньом’язово, 1-2 мл 2,5% розчину аміназину внутрішньом’язово. При недостатньому гіпотензивний ефект рекомендуються: натрію нітропрусид – по 0,5-1 мкг / хв внутрішньовенно, нітрогліцерин – по 0,5 – 1 мкг / кг в 1 хв внутрішньовенно, бета-адреноблокатор Вазокардін капотен (інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту) – по 25 – 100 мг на добу.

При набряку легень вводять 2 – 4 мл 1% розчину лазиксу внутрішньовенно, 1-2 мл 1% розчину димедролу внутрішньом’язово 1 мл 0,1% розчину атропіну сульфату підшкірно або внутрішньом’язово. Хворому дають вдихати кисень з парами спирту (30%) або антіфомсілан.

Для відновлення прохідності дихальних шляхів відсмоктують слиз із порожнини рота і глотки, в порожнину рота вводять воздуховод. При необхідності роблять інтубацію трахеї або трахеостомії.

З метою дегідратації вводять 1 – 2 мл 1% розчину фуросеміду (лазиксу) внутрішньовенно або внутрішньом’язово, 10 мл 2,4% розчину еуфіліну внутрішньовенно, 30 – 60 мг преднізолону на добу внутрішньовенно (при нормальному артеріальному тиску). Рекомендується ввести внутрішньовенно крапельно сіндаткоктейль, манітол по 2 г / кг маси тіла.

Для купірування вегетативних порушень і зменшення болю вводять реланіум – по 1-2 мл 0,5% розчину внутрішньовенно або внутрішньом’язово, галоперидол – по 0,5 – 1 мл 0,5% розчину 2 – 3 рази на добу внутрішньом’язово, оксибутират натрію – по 10 мл 20% розчину внутрішньовенно, анальгін – по 2 мл 50% розчину внутрішньовенно або внутрішньом’язово. Рекомендується призначати суміш, що складається з реланиума (1-2 мл 0,5% розчину), димедролу (1-2 мл 1% розчину) і реопирина (5 мл).
Суміш вводять внутрішньовенно або внутрішньом’язово.

Лікування геморагічного інсульту. При геморагічному інсульті настає зрив ауторегуляції мозкового кровообігу, розвивається гііерперфузія, тому вазоактивні засоби стають неефективними. Крім того, несприятливими наслідками крововиливу в мозок є швидко розвиваються внутрішньочерепна гіпертензія та набряк головного мозку. Тому на догоспітальному етапі найбільш доцільно застосовувати гліцерин (гліцерол), який вводять внутрішньовенно дробовими дозами, і лазикс – але 20-40 мг внутрішньовенно. Слід утриматися від великих доз дегідратірующіх препаратів, так як вони сприяють порушенню кислотно-основного стану та водно-електролітного балансу, а також посилюють гіперкоагуляцію крові. При апоплектиформно розвитку геморагії, субарахноїдальних крововиливах з аневризм рекомендується призначити гемофобін – внутрішньом’язово по 5 мл 2% розчину 2 – 3 рази на добу, тому що препарат сприяє прискоренню тромбоутворення в місці розриву і попереджає рецидив.

З цією ж метою використовують дицинон (етамзілат) – внутрішньовенно або внутрішньом’язово по 2-4 мл 12,5% розчину (250-500 мг) 3 – 4 рази на добу. Цей препарат стимулює фізіологічні гемостатичні механізми, зміцнює стінку посудини.

Хворим з внутрішньомозкові і субарахноїдальними крововиливами як на догоспітальному, так і на госпітальному етапах вводять амінокапронову кислоту Останнім часом стали застосовувати і транексамовую кислоту (ПЕК). Амінокапронова кислота надає специфічну кровоспинну дію при кровотечах на тлі посилення фібринолізу. Ефект відзначається як при внутрішньовенному, так і при пероральному застосуванні амінокапронової кислоти. Внутрішньовенно крапельно вводять по 100 мл 5% розчину (1 стандартний флакон) 4 – 6 разів на добу, перорально – по 1 г 4-6 разів на добу.

ПЕК призначають внутрішньовенно по 1,5-2 г (до 10-12 г на добу) в 5% розчині глюкози через кожні 4 год або по 0,5 г перорально через кожні 2 ч.

Слід зазначити, що ці препарати можуть викликати церебральний ангіоспазм. Застосування антифібринолітичних препаратів при субарахноїдальному крововиливі, обумовленому розривом аневризми мозкових судин, не замінює хірургічного втручання, а лише зменшує ризик розвитку рецидиву. При внутрішньочерепних геморрагиях дуже важливо використовувати інгібітори фібринолізу (амінокапронова кислота) та інгібітори протеолізу – трасилол (контрикал).

Трасілол застосовують внутрішньовенно крапельно по 25 000 – 75 000 ОД 2 рази на добу (через 8-12 ч), починаючи з першого дня захворювання. Для зняття ангіоспазму при субарахноїдальному крововиливі рекомендується мембраностабілізуючий препарат – лідокаїн. Його вводять внутрішньовенно крапельно по 40 мг (1 ампула містить 2 мл 2% розчину – 40 мг речовини).

Для усунення психомоторного збудження внутрішньовенно або внутрішньом’язово вводять 2 мл 0,5% розчину седуксену або 1-2 мл 0,5% розчину галоперидолу. Для посилення їх дії можна додати 1-2 мл 1% розчину димедролу.

На госпітальному етапі при субарахноїдальних крововиливах слід використовувати спинномозкові пункції, які сприяють зниженню внутрішньочерепного тиску зменшують ангіоспазм.

Лікування ішемічного інсульту. При наданні невідкладної допомоги хворим з ішемічним інсультом враховують багато моментів. Але головне – це її своєчасність. Відомо, що при зниженні перфузії і метаболізму кисню нейрони не зберігають структурну цілість, втрачається можливість відновлення їх функцій. Час, протягом якого після відновлення перфузії зберігається можливість для відновлення нормального метаболізму і функції, називають «терапевтичним вікном». В середньому його тривалість не перевищує 6 ч.

Враховуючи особливості порушення кровообігу в зоні інфаркту, призначати вазодилататори в гострий період недоцільно. Це обумовлено тим, що гипоперфузия в зоні «ішемічної півтіні» веде до розвитку локального тканинного ацидозу, ступінь якого обернено пропорційно корелює зі ступенем зниження перфузії. Оскільки іони водню є природними хімічними чинниками, які зумовлюють дилатацію судин, особливо артеріол і прекапілярних сфінктерів, то в зоні «ішемічної півтіні» виникає застійна гіперемія. При цьому максимально розширені судини практично не реагують на церебральні дилятатори, в тому числі і медикаментозні. На думку ряду авторів, застосування дилататоров в основному дає ефект розширення судин в інтактних зонах, що оточують зону «ішемічної півтіні». Зниження опору кровотоку в басейнах судин, які живлять тканину мозку навколо зони «ішемічної півтіні», веде до зменшення іерфузіонного тиску в цій зоні. При цьому перфузія ще більше знижується, а зона абсолютної ішемізаціі розширюється.

При гострій церебральній ішемії недиференційоване лікування також обов’язково поєднують з диференційованим.

Недиференційоване лікування полягає в підтримці адекватного системного артеріального тиску. Це вимагає крайньої обережності, особливо при застосуванні гіпотензивних засобів у хворих з гострою ішемією мозку. Артеріальний тиск необхідно підтримувати на рівні, оптимальному для даного хворого.

При невеликому зниженні артеріального тиску застосовують такі кардіотонічні засоби, як сульфокамфокаін і кордіамін. Вони збуджують дихальний і судиноруховий центри. Сульфокамфокаїн призначають по 2 мл 10% розчину внутрішньом’язово або підшкірно до 9 разів на добу. Його добре поєднувати з плазмозамінниками – реополіглюкін, поліглюкін, реомакродекс (по 400 мл внутрішньовенно). Кордіамін вводять підшкірно, внутрішньом’язово і внутрівено (по 2 мл кілька разів на добу).

Дегідратаційних терапія. Сучасні дослідження показали, що при гострому ішемічному інсульті розвивається набряк мозку. При великому інфаркті мозку виникає вторинний стовбурової синдром з порушеннями дихання, що вимагає спеціальної корекції.

За деякими даними, крім салуретиків, показані глюкокортикоїди. За свідченнями їх призначають саме в перші години ішемічного інсульту.

Дексаметазон слід застосовувати в перші 2 – 3 дні від початку захворювання по 16 – 24 мг на добу внутрішньовенно або внутрішньом’язово.

Найчастіше дегидратационную терапію слід доповнити призначенням вазоактивних препаратів, в першу чергу інстепона. Вводять по 2 мл цього препарату в 250 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.

Враховуючи, що кавінтон позитивно впливає на мікроциркуляторне русло і метаболізм мозку, за свідченнями його призначають по 2 мл 0,5% розчину (10-12 мг) в 200-250 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно крапельно. Безпосереднє спазмолітичну дію на центральне, церебральне і периферичний кровообіг надає циннаризин. При гострій ішемії мозку він найбільш ефективний при внутрішньовенному введенні (по 0,025-0,05 г).

Ефективний еуфілін, який призначають по 5-10 мл 2,4% розчину 3-4 рази на добу (повільно струминно або крапельно, швидка інфузія небезпечна). При ТІА но-шпу рекомендується вводити внутрішньовенно крапельно. Призначають також солкосерил (по 5-10 мл внутрішньовенно протягом 8-10 днів).

Доцільно застосування ніцерголіну (СЕРМІОНУ) – по 2 мл 0,5% розчину (10-20 мг) в 200-300 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно крапельно під контролем артеріального тиску, а також пентоксифіліну (АГАПУРИН, трентал) – по 5 мл 2 % розчину внутрішньовенно крапельно.

Поліпшення мікроциркуляції мозку. Поліпшення мікроциркуляції – це насамперед поліпшення реологічних властивостей крові. З цією метою в першу чергу вводять низькомолекулярні декстрани (поліглюкін, реополіглюкін, реомакродекс). Вони збільшують колоїдно-осмотичний тиск крові, зменшують гематокрит і в’язкість крові, призводять до гемоділюііі, активують фібриноліз пригнічують агрегацію еритроцитів, надають антитромботичну дію, покращують мікроциркуляцію і мозковий кровотік.

Застосовують поліглюкін – стерильний 6% розчин, реополіглюкін та реоглюман – 10% розчини. Зміст 1 флакона (400 мл) вводять внутрішньовенно за 4 – 5 год (20 – 30 крапель за 1 хв). Добова доза до 800-1200 мл. Реополіглюкін має перевагу перед поліглюкін, так як він дає ще дегидратационную-ний і дезінтоксикаційний ефекти.

Протипоказаннями до введення декстранів при гострій ішемії мозку є значне підвищення артеріального тиску, серцево-судинна та ниркова недостатність.

В якості антиагрегантів найчастіше застосовують агапурін (трентал) – по 5 мл внутрішньовенно крапельно або струйно, поступово підвищуючи дозу до 10-15мл. Застосовують також курантил, персантин, дипіридамол. Дипіридамол безпечний, добре поєднується з іншими препаратами. При несвідомому стані хворого дипіридамол вводять внутрішньовенно струйно повільно по 40 мг на добу (1 ампула містить 2 мл 0,5% розчину, тобто 10 мг препарату). Його не можна змішувати з іншими препаратами в одному шприці.

Для проведення гиперволемічеськой гемодилюції призначають переливання цільної крові, свіжозамороженої плазми крові (200-800 мг), вводять альбумін людської сироватки (50-100 мл 5% розчину внутрішньовенно крапельно). Слід враховувати, що гіперволемічна гемодилюція може викликати підвищення внутрішньочерепного тиску.

Для поліпшення реологічних властивостей крові рекомендують використовувати верапаміл та пірідітол. Пірідітол призначають по 200 мг 2 рази на день, верапаміл – по 80 мг 3 рази на день.

Ефективна корекція гемореології здійснюється призначенням ніфедипіну (перорально по 10 мг 3 рази на день), бенкету »цетама (по 5 мл 20% розчину внутрішньовенно або внутрішньом’язово, або по 800 мг 3 рази на день) або ніцерголіну (по 4 мг внутрішньом’язово або перорально по 10 мг 3 рази на день; О.С. Островська, 1994), Німотоп ®, тиклид.

Антикоагулянтної терапії. Антикоагулянти знайшли широке застосування при тромбоемболічним інсульті, особливо в перші години від початку захворювання. Ці препарати покращують церебральну гемодинаміку і колатеральний кровообіг.

У найгостріший період ішемічного інсульту при відсутності протипоказань призначають гепарин антикоагулянт прямої дії. Його слід вводити в невеликих дозах – по 10 000-15 000 ОД через кожні 6 годин внутрішньовенно повільно в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. При депресії системи антикоагуляції показано переливання свіжозамороженої ялазми крові – 200-800 мл з додаванням 10 000 – 15 000 ОД гепарину.

З метою профілактики ДВЗ-синдрому вводять 10 000-15 000 ОД гепарину. Добре себе зарекомендували низькомолекулярні гепарини, зокрема фраксипарин. Його призначають по 0,3 мл внутрішньошкірно 1 раз на добу протягом 5 – 7 днів.

При вираженому ДВС-синдромі найбільш ефективний гепарин в поєднанні зі свіжозамороженої плазмою та іншими препаратами, які мають нормалізуючий вплив на функцію тромбоцитів (дипіридамол – по 2 мл 0,5% розчину внутрішньовенно 4 рази на добу і еуфілін – по 10 мл 2,4% розчину внутрішньовенно повільно 2 – 3 рази на добу). В цей час призначають токоферолу ацетат. Рекомендується призначити фібринолізин – по 20 000 – 30 000 ОД в поєднанні з 10 000 ОД гепарину в 250-300 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно крапельно (протягом 3 днів). Потім гепарин вводять по 5 000-10 000 ОД внутрішньошкірно в область пупка через кожні 6 год (протягом 3 – 5 днів) під контролем протромбінового індексу.

Наш багаторічний досвід показує, що такий підхід до недиференційованої та диференційованої терапії інсультів на догоспітальному і ранньому госпітальному етапі дає хороший терапевтичний результат.

Надання невідкладної допомоги при ПНМК. Лікування ПНМК, зокрема при ТІА, повинно бути направлено на непоширення транзиторного ішемічного епізоду і попередження мозкового інсульту.

Основними принципами лікування ТІА є відновлення локального мозкового кровотоку, реологічних властивостей крові та оптимального артеріального тиску, збереження адекватного загального кровообігу, стабілізація серцевої діяльності. Проводять також лікувальні заходи, спрямовані на боротьбу з гіпоксією і набряком мозку.

У першу чергу слід нормалізувати серцево-судинну діяльність шляхом застосування серцевих глікозидів. Вводять коргликон – по 1 мл 0,06% розчину, або строфантин К – по 0,25 – 1 мл 0,05% розчину, або 1 мл 0,025% розчину дигоксину в (ізотонічному розчині натрію хлориду, поляризующую суміш 200 мл 5% мл 5% розчину глюкози, 8-10 ОД інсуліну, 10 мл панангина).

При колапсі рекомендується призначити один з наступних препаратів: мезатон – по 1 мл 1% розчину, норадреналіну гідротартрат – по 1-2 мл 0,1% розчину внутрішньовенно крапельно в 250 мл 5% глюкози, ефедрину гідрохлорид – по 0,4-1мл 5 % розчину, кофеїн – по 1 мл 10% розчину підшкірно або внутрішньом’язово. При відсутності ефекту слід ввести глюко-кортікоідние препарати: 2-Змл (0,06-0,09 г) преднізолону внутрішньовенно струйно або 125-250 ОД гідрокортизону ацетату на ізотонічному розчині натрію хлориду. Можна ввести внутрішньовенно крапельно 400 мл реополіглюкіну або політлюкіна.

При незначному зниженні артеріального тиску вводять кордіамін по 2 мл 3 – 4 рази на добу підшкірно, сульфокамфокаін – по 2 мл 10% розчину до б раз на добу підшкірно або внутрішньом’язово.

Для поліпшення церебрального кровообігу, особливо колатерального, рекомендується призначити серцево-судинні засоби і вазоактивні препарати.

Доцільно вводити кавінтон – внутрішньовенно крапельно по 2 мл 0,5% розчину в 200 – 300 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, циннаризин (стугерон) – по 0,025-0,05 г внутрішньовенно, інстенон – по 2 мл в 150 мл ізотонічного розчину натрію хлориду , СЕРМІОН – по 4 мг в 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно.

При ТІА рекомендується введення антиагрегантів. Призначають пентоксифілін (агапурін, трентал) – по 5 мл 2% розчину в 250-300 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, дипіридамол – по 2 мл 0,25% розчину на ізотонічному розчині натрію хлориду внутрішньовенно. Одними з кращих препаратів, що поліпшують реологічні властивості крові, є низькомолекулярні декстрани (поліглюкін, реополіглюкін, реоглюман).

При ПНМК, розвиненому на тлі гіпертонічної хвороби (гіпертонічний церебральний криз), лікування повинно бути спрямоване на відновлення загальної та мозкової гемодинаміки, тонусу судин мозку.

Лікування гіпертонічного кризу передбачає зниження артеріального тиску, зменшення проникності стінок судин, призначення спазмолітичних препаратів, що поліпшують регіонарний кровообіг, застосування засобів, що нормалізують згортаючу і антісвертивающую системи крові.

Вибір тактики гіпотензивної терапії повинен бути строго індивідуальним.

Рання діагностика і початок цілеспрямованої інтенсивної терапії є запорукою успіху лікування, тобто всі дії і лікарські процедури повинні бути підпорядковані головній меті – швидкої госпіталізації. Швидкість і оперативність повинні бути подібні реанімаційним заходам.

Першу оцінку стану хворого слід проводити відповідно до загальноприйнятих алгоритмом реанімаційної допомоги.

При ішемічному інсульті всім хворим з порушенням свідомості слід ввести налоксон по 1 мл (0,4 мг) внутрішньовенно.

Незалежно від форми інсульту внутрішньовенно вводять розчин магнію сульфату в дозі 7-10 мг / кг маси тіла з розрахунку по магнію (для дорослого це складає приблизно 10-15 мл 25% розчину). При цьому слід ввести пірацетам (по 10 мл 20% розчину 2-3 рази на добу). Показаний фраксипарин (0,3 мл) або еноксіпарін (0,4 мл) в припупкову область.

Респіраторна терапія. Хворим, які дихають через рот, необхідно налагодити зволоження вдихуваного газу, щоб знизити ризик обструкції дихальних шляхів. Пацієнтів з порушенням свідомості необхідно укладати на бік зі злегка нахиленою вперед головою. Головний кінець ліжка слід підняти на 15 – 30 °.

Якщо зазначені заходи не поліпшують вентиляцію і утруднений туалет дихальних шляхів, то слід провести інтубацію трахеї і застосувати ШВЛ.

Для евакуації шлункового вмісту, а в подальшому і для харчування, необхідне введення назогастрального зонда.

Корекція циркуляторних порушень. Корекція відхилення артеріального тиску в бік підвищення або зниження є важливим і відповідальним етапом лікування хворих інсультом, оскільки механізм автономної миогенной регуляції перфузії в зоні «ішемічної півтіні» порушений і перфузія залежить від показників системного кровообігу. У більшості хворих артеріальний тиск не слід знижувати до тих пір, поки систолічний артеріальний тиск не перевищить 130 мм рт.ст. Якщо систолічний артеріальний тиск вище 220 мм рт.ст., а діастолічний вище 120 мм рт.ст., артеріальний тиск слід знизити у зв’язку з небезпекою розвитку геморагічного інсульту.

Для зниження артеріального тиску застосовують клонідин (клофелін) – по 0,15 мг внутрішньовенно або підшкірно або такі короткодіючі ß-блокатори, як лабеталол – по 20-80 мг внутрішньовенно струйно, нітрогліцерин – по 5 мг внутрішньовенно або капотен -25 мг під язик. Застосовують кардіоселективні ß-блокатори (атенолол – по 25-50 мг на добу, віскальдікс – по 1/2-1 таблетці на добу, Тенорик – по 50-100 мг на добу всередину).

Підвищення артеріального тиску на тлі гострого інфаркту міокарда, недостатності нирок, розшарування аневризми аорти вимагає проведення невідкладної гіпотензивної терапії, так як гінертензія створює ризик для життя хворого.

Якщо у хворого відзначається артеріальна гіпотензія, то, як правило, причиною її є дефіцит ОЦК. Корекція гіповолемії і відновлення серцевого викиду є першочерговим завданням інтенсивної терапії вже на догоспітальному етапі, яка повинна бути вирішена протягом найближчих кількох годин.

При тромботичної ішемічному інсульті призначають тромб олітіческую і антикоагулянтну терапію. Вона перспективна і ефективна в тому випадку, якщо лікування починається у перші 1-6 годин від початку захворювання, а найбільш ефективна в перші 3 ч. Проведення тромболітичної терапії через 3-6 годин від початку захворювання вважається неприпустимим через ризик геморагічних ускладнень. Основна мета тромболітичної терапії – це реканалізація окклюзірованной артерій. З тромболітичні препаратів рекомендуються стрептокіназа, урокіназа, Актилізе.

При гіпертонічному кризі з гіперкінетичним типом центральної гемодинаміки для нормалізації артеріального тиску рекомендують вводити внутрішньовенно 4-6 мл 0,5% розчину дибазолу. Для посилення гіпотензивного ефекту одночасно вводять 2-4 мл лазиксу. Хороший ефект дає введення 3-5 мл 0,1% розчину анаприлина. Всередину призначають ренітек, теіорік, енап-HL, енап-Н.

При гіпертонічному кризі з гіпокінетичним типом центральної гемодинаміки найкраще призначити клофелін – по 1 мл внутрішньовенно в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Ефективний натрію нітропрусид – по 0,05 г внутрішньовенно або непрессол – по 0,025-0,05 р. Рекомендують також ввести 1-1,5 мл 2,5% розчину аміназину в 100-200 мл 5% розчину глюкози або ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно. Цей препарат також зменшує психомоторне збудження.

При гіпертонічному кризі з еукінетіческій типом центральної гемодинаміки вводять нейролептики: дроперидол – по 1-2 мл 0,25% розчину в 20 мл 5% розчину глюкози внутрішньовенно повільно або аміназин – по 1 мл 2,5% розчину в 100-150 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.

При стабільно високому артеріальному тиску (при перевантаженні малого кола кровообігу) вводять гангліоблокатори швидкої дії: пентамін – по 0,5 – 1мл 5% розчину в поєднанні з 1 – 2 мл дроперидола внутрішньовенно повільно в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.

При гіпертонічному кризі показані препарати гіпотензивної дії, які відносяться до групи антагоністів кальцію – верапаміл, фенігідін. Верапаміл вводять внутрішньовенно струйно в дозі 2 мл 0,25% розчину в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.

Фенігідін і його похідні призначають по 0,01 г під язик до повного розсмоктування.

Важкий гіпертонічний криз проявляється порушенням мозкового або коронарного кровообігу. Його купируют за допомогою клофеліну, діазаксіда, фуросеміду, гангліоблокаторів і натрію нітропрусиду.

Хороший ефект при гіпертонічному кризі дає внутрішньовенне введення арфонад (0,5 – 1мл 0,1% розчину на ізотонічному розчині натрію хлориду) або фентапіла (по 1-2 мл).

Comments are closed.