Гостра ниркова недостатність при травмах


Гостра ниркова недостатність при важкій травмі розвивається вдруге .
Основними факторами її розвитку є порушення внутрипочечного кровотоку ( макро- і мікроциркуляція ) , що при важкій і особливо поєднаній травмі може бути наслідком декількох причин . Головними з них є травматичний шок і гостра крововтрата , а також токсико- алергічний фактор.

Гемоціркуляціі в кірковому шарі дуже чутлива до різних впливів. Травма , больовий фактор , токсемія призводять до зниження кровотоку в кірковому шарі нирок , спазму судин нирок , незважаючи на нормальний артеріальний тиск. Порушується мікроциркуляція , що виражається спочатку в спазмі , а потім в пара ліче судин з утворенням мікротромбозів . Організм людини однотипно реагує на травму , проте вираженість , що відбуваються при ній зміни , їх ступінь бувають різними . Вони залежать від багатьох причин , насамперед від тяжкості отриманих ушкоджень та стану хворого в момент отримання травми.

При важкій травмі на перший план виступають розлади кровообігу , симптоми аноксии органів і тканин , диспропорція між ємністю судинного русла і зменшеним об’ємом циркулюючої крові. Зниження системної гемддінамікі веде до зменшення ниркового кровотоку , до порушення мікроциркуляції і розвитку поширеного дисемінованого ‘нутрісосудісто -го згортання крові , що створює умови для розлади функції нирок і розвитку гострої ниркової недостатності.

Клінічна картина ОПН при травмах

Важливим у прояві ниркової недостатності вважається зміна діурезу. Важче встановити причину , так як вона може бути обумовлена ​​низкою одночасно діючих факторів (шок , крововтрата , токсемія ) і усунення одного з них не запобігає її розвиток . Поява олігурії або анурії слідом за крововтратою , шоком є підставою для того , щоб запідозрити у потерпілого розвиток гострої ниркової недостатності. Для того щоб діагноз був своєчасно підтверджений навіть при важкій травмі , хворому повинні бути виконані наступні заходи.

1.Вступ постійного катетера в сечовий міхур для постійного погодинного спостереження за сечовиділенням .

2.При отриманні сечі , забарвленої кров’ю , необхідно урологічне обстеження – виконання оглядових безконтрастна і рентгеноконтрастних знімків для виявлення травми нирок , сечового міхура.

3.Ісследованіе складу отриманої сечі як безпосередньо після травми , так і в наступні години спостереження за хворим. При цьому важливе значення має питома вага , мікроскопія осаду , вміст у сечі натрію , калію , азотистих шлаків ( сечовини) . Зниження вмісту натрію в сечі , підвищення питомої ваги , осмолярності дозволяє розцінити развившуюся олігоанурія як початкову стадію гострої ниркової недостатності.

Стадії ОПН при травмах :

У клінічному перебігу гострої ниркової недостатності після важкої травми розрізняють 4 стадії : початкових симптомів , стадію олігоанурії , відновлення діурезу і стадію одужання.

Початкова стадія розвивається з перших годин після травми , якщо травма важка і ускладнюється важким шоком або значною крововтратою . Тривалість початкової стадії обчислюється годинами або 2-3 добу при повільному наростанні порушень мікроциркуляції. Важких розладів , пов’язаних безпосередньо зі зниженням функції нирок в цій стадії , як правило , не спостерігається.

Стадія олігоанурії триває в середньому близько 3 тижнів , характеризується розвитком ранньої , стійкою , важко піддається терапії , гиперкалиемией , особливо при травмі , що поєднується з пошкодженням ( некрозом ) м’язів та размозжением тканини печінки. З перших днів виражений ацидоз з схильністю до декомпенсації. Усунення причини розвитку такої олігурії досягається протишоковими заходами , заповненням крововтрати , дезінтоксі – кационной терапією. Це призводить до того , що діурез відновлюється і гостра ниркова недостатність далі не розвивається. Легко поправна олігурія пов’язана з функціональними змінами в нирках.

Якщо при дослідженні сечі на тлі олігурії відзначається різке зниження питомої ваги сечі , малий вміст в ній натрію , азотистих шлаків , а при мікроскопії осаду мається протеїнурія , наявність всіх формених елементів , всіх видів циліндрів , білкових конгломератів , вільного гемо- та міоглобіну , можна вважати , що у хворого настає стадія олігурії . При цьому рано розвивається гіперазотемія , яка характеризується високими цифрами , швидким щодобовим приростом азотистих шлаків в крові. Свідомість у хворого частіше сплутана , дихання часте , іноді клекотливе , пульс прискорений , артеріальний тиск нестабільний з тенденцією до підвищення.

Стадія відновлення діурезу починається тоді , коли у хворого діурез відновлюється і досягає 1500-2000 мл . Відновлення діурезу не можна розцінювати як ознаку одужання хворого. У перші 7-10 днів після відновлення діурезу стан хворого залишається важким. Тяжкість обумовлена ​​гіперазотемією , вираженими порушеннями в електролітному балансі , зниженням імунологічної реактивності .

Стадія одужання при сприятливому перебігу , своєчасно розпочатої і правильно проведеної терапії настає через 2-4 тижнів після розвитку гострої ниркової недостатності і триває до 6-12 міс. Вона характеризується залишковими явищами перенесеної травми і ознаками приховано протікає функціональної неповноцінності як канадьцевого , так і південь бочкового апарату . На тривалий період (до 4-5 міс ) у хворих зберігається анемія.

Лікування гострої ниркової недостатності у хворих з тяжкою травмою повинно проводитися в реанімаційному відділенні. У початковій стадії проводять заходи щодо усунення або зменшення болю – іммобілізація , наркотичні анальгетики , новокаїнові блокади , загальне знеболювання , поповнення крово- і плазмовтрати , переливання свіжої теплої одногруппной кррві або прямі переливання плазми , альбуміну , реополіглюкіну , гемодезу . Встановлюється спостереження за діурезом .

Боротьба з токсемією проводиться шляхом ретельної хірургічної обробки ран , видаленням гематом , розкриттям гнійників. Призначили ють препарати , що сприяють зменшенню інтоксикації. Якщо всі вжиті заходи не призводять до відновлення діурезу , хворий повинен бути переведений в спеціалізований заклад для проведення гемодіалізу.

Принципи лікування в стадії олігоанурії полягають у наступному: дотриманні суворого водного і сольового режиму , профілактиці та лікуванні септичних ускладнень , профілактиці та лікуванні легеневої та серцевої недостатності , підтримці енергетичного балансу , проведенні дезінтоксикаційної та спеціальної діуретичної терапії.

Важка поєднана травма зумовлює зміни в обміні речовин , що посилюється уремією , анемією і септичним процесом . Недостатньо калорійне харчування призводить до швидкого розпаду власних білків , особливо м’язових , до зростання гіперазотемії , ацидозу і гіперкаліємії. Для заповнення потреби в калоріях призначають 40-50 % розчин глюкози з інсуліном , до 1 л на добу , 500 мл Інтраліпіду або ліпофундіна і всього комплексу вітамінів. Дезінтоксикаційна терапія передбачає ретельний догляд за шкірою , слизовими , кишечником , проведення гемодіалізу. Показанням до останнього є зберігається олігоанурія , метаболічні порушення , які самостійно не коригуються . Пізно діагностуються ускладнення і недостатньо радикально ліковані можуть спричинити смерть хворого. Ретельне виконання реанімаційних заходів , корекція гіповолемії , розумне поєднання переливання крові , кровозамінників , кристалоїдних розчинів , ретельне виконання оперативних посібників , рання корекція гидройонному порушень , призначення антикоагулянтів і преператов , що поліпшують реологічні властивості крові , призначення препаратів, що підвищують імунологічну активність хворого , використання з перших годин антибіотиків – ось арсенал лікувальних заходів при цій патології.

При появі ознак гострої ниркової недостатності обов’язковий ранній переклад в спеціалізовані відділення терапії критичних станів , що розташовують можливістю виконання всіх видів реаніматологічного посібника – ‘ гемодіаліз , штучна вентиляція легень тощо

Comments are closed.